肝性脑病 肝性脑病综述.docVIP

肝性脑病 肝性脑病综述 肝性脑病综述 肝性脑病（hepatic encepHalopathy，HE）过去称肝性昏迷（hepatic coma），是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。门体分流性脑病（porto-systemic encepHabpathy，PSE）强调门静脉高压，门静脉与腔静脉间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生的主要机理。亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latentHE）指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。 临床上可分为急性和慢性肝昏迷两大类。急性肝昏迷的病因主要包括急性病毒性肝炎、药物性肝炎、化学药品或毒蕈（xùn）中毒、急性妊娠脂肪肝等。 基本概述 肝脏是人体重要的解毒器官。人体新陈代谢产生的各种有害物质都必须经过肝脏的解毒处理，生命得以维持。当严重的肝病(如肝硬化、急性肝炎、肝癌)引起的代谢紊乱，肝解毒功能严重损害，使中枢神经系统中毒发生昏迷，称为肝昏迷 病因 大部分肝性脑病是由各型肝硬化（病毒性肝硬化最多见）引起，也可由改善门静脉高压的门体分流手术引起。包括如经颈静脉肝内门体分流术 （tips），如果连轻微肝性脑病也计算在内，则肝硬化发生肝性脑病者可达70%。小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和精湛药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。其余见于原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。 (1) 肝硬化，以肝炎后肝硬化最多见 。 (2) 重症肝炎，主要是乙型肝炎，其次为甲型肝炎和非甲非乙型肝炎，以及中毒性肝炎、药物性肝炎。 (3) 原发性肝癌。 诱发因素 引起肝性脑病的诱因可归纳为三方面： 增加氨等含氮物质及其他毒物的来源，饮食不节，如饮酒或进（食用）过量的蛋白质（肉、蛋、奶等食物）、血氨升高诱发肝昏迷。消化道大出血、氮质血症、口服铵盐、尿素、蛋氨酸等。呕吐、腹泻、便秘、营养吸收不良、肠道毒素入血，使有毒物质排出减慢。 低钾碱中毒时，nh4+容易变成nh3，导致氨中毒，腹水病人大量放腹水或利尿治疗后。 加重对肝细胞的损害，使肝功能进一步减退。例如手术、麻醉、使用某种药物不当如镇静剂、止痛药、抗癫痫药、磺胺类药、抗结核药（抗痨药物）、细菌感染和缺氧等。在慢性肝病时，大约半数病例可发现肝性脑病的诱因。 发病机制 肝性脑病的发病机制未完全明确。一般认为产生肝性脑病的病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧支分流。主要是来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。血吸虫病性肝纤维化虽有侧支循环，但由于肝功能较好，很少发生肝性脑病。有关肝性脑病发病机制有许多学说，其中以氨中毒理论的研究最多，最确实有据。暴发性肝功能衰竭所致的肝性脑病与门一体性肝性脑病的发病机制不尽相同。 一、氨中毒学说：氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制。与氨中毒有关的脑病又称为氮性脑病 （nitrogenous encephalopathy）。 （一）氨的形成和代谢血氨主要来自肠道、肾和骨髓肌生成的氨，但胃肠道是氨进入身体的主要门户。正常人胃肠道每日可产氨4g ，大部分是由尿素经肠道细菌的尿素酶分解产生， 小部分是食物中的蛋白质被肠道细 菌的氨基酸氧化酶分解产生。氨在肠道的吸收主要以非离子型氨（nh3） 弥散进入肠膜，其吸收率比离子型铵（nh 4 ）高得多。游离的 nh 3 有毒性，且能透过血脑屏障； nh 4 呈盐类形式存在，相对无毒，不能透过血脑屏障。 nh 3 与 nh 4 的互相转化受 ph 梯度改变的影响。当结肠内 ph6 时， nh 3 大量弥散入血； ph机体清除血氨的主要途径为：尿素合成，绝大部分来自肠道的氨在肝中经鸟氨酸代谢环转变为尿素； 脑、肝、肾等组织在三磷酸腺昔（atp） 的供能条件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺；肾是排泄氨的主要场所，除排出大量尿素外，在排酸的同时，也以 nh 4 的形式排除大量的氨； 血氨过高时可从肺部少量呼出。 （二）肝性脑病时血氨增高的原因血氨增高主要是由于生成过多和 （或 ）代谢清除过少。 在肝功能衰竭时，肝将氨合成为尿素的能力减退，门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨增高。许多诱发肝性脑病的因素能影响血氨进入脑组织的量，和（或）改变脑组织对氨的敏感性。 * 摄入过多的含氮食物（ 高蛋白饮食） 或药物，或上消化道出血 （每100ml 血液约含20g 蛋白质）时，肠内产氨增多。 * 低钾性碱中毒进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性醛固酮