鲍时华2015年讲座很详细.docx

2015年3月讲座录音整理……心理问题疏导……鲍时华我今天讲的主题是习惯性流产的定义、病因、诊断以及治疗方案。流产临床教科书定义：妊娠过程失败，胚胎死亡，胚胎及其附属物从阴道脱出，通常小于28周。国际上小于20周，因为现在28、26、24周都有分娩出来的能够成活的，按照中国的标准还是28周。复发性流产，指病人发生两次自然流产，我们称为复发性流产。病人发生三次及以上称为习惯性流产。我们门诊大部分接触这样的病人。为什么今天有什么多的病人人群，我觉得是现在发病率越来越高，流产次数越多发病率会越来越高。首先，一次流产不要着急，一次流产发病率达到20%-25%；如果发生了2次，再次流产的发病率达到25%-30%；如果发生3次，后面可能会达到40%-80%。所以我们建议发生了2次以上流产，到我们门诊来进行一些预防性的处理措施、筛查病因，开展诊断和治疗。那么病因到底是哪些，见柱状图。一、遗传因素。占人群比例2%-5%，不是很高。二、解剖因素。各种子宫畸形、生殖道畸形，在我们门诊占10%-15%，比较多见。三、自身免疫。在我们流产人群占20%左右，其实很多地方医院没有办法检查这个指标。我们医院的病人可以筛查出来，在我们医院诊断为自身免疫的病人比较多。四、感染因素。弓形虫、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等，孕前检查都包含的。在流产人群比较少见，只占0.5%-5%。五、内分泌因素。也就是内分泌失调，多囊卵巢综合征，甲亢/甲减，高泌乳素血症，这些病人占17%-20%，这个比例也是比较高。心理因素也会导致内分泌失调，刚才高老师的说的那块属于这一类。六、不明原因，占50%。其实按照目前的分类标准，没有排除易栓症。我们门诊做得先进的地方就是能够排除一部分易栓症，所以这部分我们门诊不明原因的占40%，另外10%的易栓症。我一一讲解。一、遗传因素。占2%-5%，哪些属于染色体异常？病人到门诊，我们第一个会检查染色体。很多病人可能会出现染色体平衡易位。正常人是46XX和46XY，拿到这张报告单都很开心，如果出现平衡易位和罗伯逊异位，还有各种嵌合体缺失、倒位、复制——不同于46XX和46XY的，这种病人的染色体或多或少都有问题。是不是所有的染色体异常都会流产？不一定，所以你们拿到染色体报告后，建议到遗传门诊进行咨询，我们会给大家计算。这是夫妻双方染色体的异常。还有一大块是胚胎染色体的异常，占自然流产人群的50%-60%。在我们门诊经常保胎，也有失败的，我们会让病人进行胚胎染色体，把怀孕的东西刮出来进行染色体化验，达到50%的病人染色体是有异常的，后面有病例介绍。一次流产多见于偶发的，所以看病的时候，一次流产医生会让你不要查偶发的，不要紧张。但是随着流产次数的增多，这就不是偶然了，肯定是会有其他的问题，胚胎异常的概率会减少。常见的染色体异常是一些三倍体、多倍体，还有一些单体。有这种流产经历的人，如果做过胚胎染色体，可能会从染色体化验报告找出异常的，说明这个原因是胚胎不好，而不是自身不好。所以大家心里要释然。二、解剖因素。占10%-15%，晚期流产比较多见。哪些病人属于解剖结构异常？我们门诊中先天的子宫畸形比较多见，后天的宫腔粘连、子宫粘膜下肌瘤、子宫腺肌症、宫颈机能不全。幼稚型子宫怀孕流产、早产概率高；纵隔子宫，如果纵隔宽度太宽，会影响到胚胎的着床；单角子宫，正常的子宫像百合花，单角只有一片花瓣，不容易怀孕，怀孕后容易早产，需要妊娠前随访；双角子宫。这种异常的子宫都会导致流产。我们检查时会进行筛查，到底属于哪种类型，给相应的处理措施。三、内分泌因素。占17%-20%，目前我们很多流产女性都有内分泌的问题。涉及到哪些？女性的生殖内分泌腺，从下丘脑、垂体、甲状腺，到胰腺、肾上腺，到卵巢，都是我们的生殖腺，分泌的各种腺体异常都会导致内分泌异常。下丘脑出现异常会导致高泌乳素血症和排卵障碍，甲状腺的异常会导致甲亢甲减、导致排卵障碍，肾上腺异常引起高雄激素血症，胰岛素问题导致胰岛素抵抗、糖尿病，这些病人都是流产的高发人群。卵巢功能异常可能会黄体功能不足，多囊卵巢综合征也会出现排卵障碍，所以内分泌问题在门诊是非常非常多见的。我们会对大家进行相应的治疗。四、血凝因素很容易被别的医院或病人忽视，很多医院是没法筛查的。我们目前临床上能做的是S蛋白、C蛋白、同型半胱氨酸血症，这些病因的筛查是很成熟的。还有些凝血和纤溶有关基因的突变，这些我们国内目前无法做，国外是有的，所以我正在推动这些基因的筛查，这些病因是不明的，其实它是有病因的，只是没有办法筛查它。大家如果愿意，我们可以共同探讨这个问题，因为我们需要血液做一些样本、科学研究，大家可以支援我们做参加一些科学研究，后续会跟大家说做哪些。这些都是我在国外学习时看到人家实验室做的，他们的凝血基因突变很多很多都是跟流产相关，而且发病率特别高，发病率