上消出血本科班.ppt

第十九章 消化道出血 第一节 上消化道出血 一、概 念 ㈠上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）： 指Treitz韧带以上的消化道（包括食管、胃、十二指肠或胰、胆等）的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦在此范围。 ㈡上消化道大量出血： 一般指在短期内的失血量＞1000ml或循环血容量的20%以上。 二、病因和分类 上消化道出血的病因很多，但就临床而言，最常见的前三位病因是： ⒈消化性溃疡； ⒉食管胃底静脉曲张破裂； ⒊急性胃黏膜损害； 上消化道出血按其病因，可归纳为下列几类 ㈠上消化道疾病： ⒈食管疾病：食管炎、 、食管憩室、食道癌、食道损伤（如Mallory-Weiss综合征、器械损伤、强酸损伤等）； ⒉胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急、慢性胃炎、急性胃黏膜病变（应激性溃疡）、胃癌、十二指肠炎、膈裂孔疝，钩虫病等； ㈡门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病； ㈢上消化道临近器官或组织的疾病： ⒈胆道出血； ⒉胰腺疾病累及十二指肠； ⒊主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠； ⒋纵隔肿瘤或脓肿破入食道 ㈣全身性疾病： ⒈血液病：白血病、ITP、血友病、DIC等； ⒉尿毒症； ⒊结缔组织疾病：SLE、结节性多动脉炎等； ⒋急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病等； ⒌血管性疾病： 食管胃底静脉曲张、动脉粥样硬化、过敏性紫癜、血管瘤、胃黏膜下恒径动脉破裂（Dieulafoy综合征）等； ⒍应激相关胃黏膜损伤 指各种严重疾病引起的应激状态下产生的急性胃黏膜糜烂出血性胃炎乃至溃疡形成。 三、临床表现 上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度；与患者的年龄、心、肾功能等全身情况也有关系。 ㈠呕血与黑便： ⒈是上消化道出血的特征性表现； ⒉呕血必有黑便，而黑便不一定都有呕血； ⒊一般讲，幽门以下出血易致黑便；而幽门以上出血易致呕血； ⒋幽门以上部位出血，若量较小、速度慢，则可无呕血，而仅为黑便； 幽门以下部位出血，若量大、速度快，则可产生呕血； ⒌呕血的颜色取决于出血量和血液在胃内停留时间的长短； ⒍柏油样便的形成； ㈡失血性周围循环衰竭： 上消化道出血如失血量在1000ml以上，可出现心悸、恶心、软弱无力； 超过1500ml，便可发生低血压及眩晕、昏厥和休克等表现； 冠脉供血不足 →AMI； 严重心肌缺氧 →心力衰竭； 肾脏供血不足 →尿少、尿闭、急肾衰； 组织灌注不足 →代谢性酸中毒； ㈢氮质血症：分为肠原性、肾性、肾前性三种。 ⒈肠原性氮质血症； ⒉肾性氮质血症； ⒊肾前性氮质血症； BUN持续升高＞4天，若出血前肾功正常目前血容量已基本纠正，则提示上消化道继续出血或有再出血；若血容量已纠正而尿量仍少，应考虑有急性肾衰之可能。 ㈣血象： 血红蛋白和红细胞比积测定不能作为消化道出血的早期诊断和出血量估计的早期评价指标；必须动态观察。 贫血的程度除取决于失血量外，还与出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况有关。 上消化道大出血2~5h，WBC可升至20×109/L或更高（类白血病反应）。出血停止后数天才恢复正常。继续出血者，网织红细胞可持续升高。 ㈤发热： 多在大出血24h内出现低热（＜38.50C）持续3~4天后自行缓解。 四、诊断 ㈠上消化道出血诊断的确立 根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血实验强阳性，有关实验室证据，可做出上消化道出血的诊断。应注意以下情况： ⒈排除消化道以外的出血因素； ⒉判断上消化道还是下上消化道出血； ㈡出血量的估计： ⒈大便潜血阳性：提示出血量＞5ml/d； ⒉黑便出现：出血量＞60ml/d； ⒊呕血出现：表示胃内积血＞250~300ml； ⒋出血量＜400ml：一般无全身症状； ⒌出血量＞500ml：可出现全身症状； ⒍出血量达血容量30%~50%（1500~2500ml）时：出现休克 大量出血每小时需输血300ml以上才能维持血压； 严重出血： 临床上是指3小时内输血须1500ml以上，才能纠正其休克；虽然经输血1000ml后其血红蛋白含量仍小于100g/L。 ㈢出血是否停止的判断 临床上出现下列情况时，应考虑继续出血或再出血： ⑴反复呕血，或黑粪次数增多、粪汁稀薄，伴有肠鸣音亢进； ⑵周围循环衰竭表现经充分补液输血而未见明显改善；或虽暂时好转而又恶化； ⑶血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续升高； ⑷补液与尿量足够的情况下，BU