103章.危重病人呼吸的支持机械通气治疗.doc

第103章 危重病人的呼吸支持和机械通气治疗 目 录 第1节　机械通气的生理影响 一、对呼吸生理的影响 二、对心血管功能的影响 三、对肾功能的影响 四、对中枢神经系统的影响 五、对消化系统的影响 第2节　呼吸系统一般治疗 一、气道保护治疗 二、雾化治疗 第3节 常规通气的适应证和实施方法 一、适应证 二、实施方法 三、PEEP/CPAP的合理应用 四、监测和注意事项 第4节 无创通气 一、NIV用于COPD病人的机制 二、实施方法 三、临床效果 四、禁忌证 第5节 肺保护性通气策略 一、小潮气量通气 二、“肺开放”策略 第6节　镇静、镇痛和肌松药在机械通气时使用 一、镇静、镇痛药的选择、剂量和用法 二、肌松药的选择、剂量和用法 第7节 一氧化氮的吸入装置和治疗 一、吸入一氧化氮装置及其安全使用 二、适应证和临床应用 第8节 脱机与拔管 一、脱机指征 二、脱机方法 三、脱机困难的原因和注意事项 四、拔管 第9节 机械通气并发症的防治 一、气管插管和气管切开套管产生的并发症 二、呼吸机故障引起的并发症 三、长期机械通气的并发症 第103章 危重病人的呼吸支持和机械通气治疗 呼吸支持和机械通气治疗是抢救危重病人常用而有效的方法。按病人是否存在自主呼吸的情况，可分为完全机械通气和部分呼吸支持两类。在临床应用时，一般先用完全机械通气，选择最佳通气方式，在最小潮气量和最低气道压力条件下，最大限度地增加呼气末容量，达到良好氧合和通气的效果，并逐步过度到部分机械通气，最后，给予呼吸支持并恢复自主呼吸，减少呼吸作功，促进病人早日脱机。此外，应该引起重视的是机械通气和呼吸管理不当也会给病人带来不利影响，并产生许多并发症，因此，必须正确实施，掌握适应证，防治并发症，才能达到有效治疗危重病人的目的。 第1节 机械通气的生理影响 了解机械通气的生理影响，有助于正确实施呼吸支持和选择最佳通气方式，减少机械通气对人体的不良影响，提高疗效，预防和降低并发症的发生。 对呼吸生理的影响 （一）对呼吸动力的影响 自主呼吸吸气时，胸腔内呈负压，使上呼吸道和肺泡间产生压力阶差，而正压通气吸气时，压力阶差增加，跨肺压升高，以克服气道阻力、胸廓及肺的弹性。 1、降低气道阻力 呼吸道阻力反映气流通过气管到肺泡的摩擦力，正常时90%为气流阻力，10%为组织阻力。阻力与气流的形式有关，层流时阻力与气道半径4次方呈反比；而湍流时则与气道半径5次方呈反比，所以气道口径是决定阻力的重要因素。机械通气使支气管和肺泡扩张，气道阻力降低，并易保持呼吸道通畅。 2、提高肺顺应性 肺泡弹性回缩依靠表面张力和组织弹性。在肺容量最大时，表面张力也最大，随着肺泡缩小，表面张力也逐渐减小，在50%肺总量时为相对低值。同时，肺泡表面活性物质缺少，可使肺顺应性降低。机械通气使肺泡膨胀，通气增加。呼气末正压(PEEP)时，功能残气量增多，肺充血和水肿减退，肺弹性改善，顺应性提高。 3、减少呼吸作功 呼吸功能不全时，病人呼吸困难，辅助呼吸肌参与工作，吸气和呼气都要用力，因而呼吸作功增加。使用机械通气后，尤其是呼吸同步合拍者，在阻力降低和顺应性改善的同时，能量消耗和呼吸作功明显减少。 （二）对气体分布的影响 正常自主呼吸时，吸气流速较慢，肺内气体分布由肺内压的垂直阶差和静止肺弹性决定。由于重力、膈肌和肋间肌使肺膨胀的影响，肺下垂区及边缘肺组织的容量—压力曲线位于中段较陡部分，胸内压阶差较大，气体容量改变较多，其他无关区及支气管周围的肺组织较平坦（图103-1），气体容量改变较少。胸廓形状、呼吸肌活动及局部胸内压垂直阶差，肺部病变和体位等均可影响气体分布。肺顺应性×气道阻力=时间常数，时间常数较短则气体分布较好。但机械通气时的气体分布与自主呼吸有所不同，仰卧位IPPV吸气时横膈向下移动，但由于腹内容物的重力关系，可产生静水压阶差，对抗其运动，因此无关区的横膈移动较下垂区大，气体分布相反，即下垂区及边缘肺组织气体分布减少，而无关区则较多。总之，气道阻力小，顺应性好，时间常数短和气流速度逐渐增加和徐降及有吸气平台的正弦呼吸波，气体分布较均匀。吸气时间长，吸气流速快和潮气量大时，虽能加速气体分布，但气流通过小气道或有炎症肿胀及分泌的病变区则阻力增加，并产生湍流，使气体分布不均匀。 (三)对通气/血流比率的影响 机械通气时，如各项呼吸参数调节适当，通气量增加，死腔量减少，尤其是用PEEP者，功能残气增多，则可改善通气/血流比率，氧分压升高，肺内分流减少。但如潮气量太大或跨肺压太高，则肺泡扩张，通气过度，反可压迫肺毛细血管，使血流减少，通气/血流比率失调，肺内分流反可增高。 （四）对气体交换的影响 通气/血流比率失调导致气体交换异常。间歇正压通气（IPPV）可影响肺内气体分布和血流灌注，因而有效的气体交换减