第12章 医疗社会保障.ppt

经济与管理学院 何怡萍 第12章医疗社会保障 我国当前的医疗问题透视 医疗，三大热点民生问题之一。 问题多多： 总的看，“看病难” “看病贵” “因病致贫” “因病返贫” “医疗纠纷” 现象比较突出。 具体看，有贩号的，有捅死医生的，有掐死亲人的，有遗弃医院的，有闹出天价医疗费的，有医生拿回扣收红包的等等。 顺口溜：小病拖，大病扛，重病等着见阎王 救护车一响，一头猪白养 原因何在：与医疗卫生体制改革，医疗活动的特点以及医疗保险（保障）制度有关。 1.医疗卫生体制改革：问题多多 2.医疗活动的特点 医疗消费的需求弹性比较大； 医疗活动的技术相关度高； 医疗活动具有信息不对称性； 医疗保险中常会出现道德风险； 医疗保险中的互济性高； 医疗消费具有经常性和不确定性。 3.医疗保险（保障）制度 当前的体系：强制性的城镇职工医疗保险制度；农村的新型合作医疗制度；城镇居民基本医疗保险制度；财政性医疗救助制度；自愿性的企业补充医疗保险，大病医疗保险，商业医疗保险等。 医疗社会保险的特点 第一，医疗社会保险具有普遍性。 第二，医疗社会保险涉及面广，更具复杂性。 第三，医疗社会保险属于短期性、经常性的保险。 医疗保险的当事人及其关系 政府 医疗保险机构 医疗服务供给者 医疗服务需求者 雇主 医疗保险对象 适用于全国居民 仅覆盖符合一定条件的从业人员 一定条件的从业人员及其直系亲属 12.2.2 筹资来源 医疗社会保险资金来源是： （1）被保险人个人缴纳的保险费； （2）被保险人所在单位（雇主）缴纳的保险费； （3）政府资助以及其他方面的收入等。 政府资助医疗社会保险的方式有： （1）为政府雇员缴纳保险费； （2）对某些没有能力缴费的人群（如老人、低收入者）实行补贴，以将这部分人群纳入社会保险计划中； （3）在社会保险基金出现赤字时给予的补助。 第三方支付方式 （1）按服务项目付费； （2）按人头定额付费； （3）总额预算； （4）定额付费； （5）按病种付费（DRGs）； （6）工资制； （7）“以资源为基础的相对价值标准”支付制。 需方支付方式 （1）定额自付； （2）扣除保险（起付金额）； （3）共付保险（各负担一定比例）； （4）限额保险（封顶线）。 美国的HMO（健康维护组织） 健康维护组织（Health Maintenance Organization） 是指一种在收取固定预付费用后，为特定地区主动参保人群提供全面医疗服务的体系。 参加者在缴纳保险费后，看病时只需支付少量挂号费，基本不用承担其他费用。HMO保险计划通过与保险公司专门签约的特定医疗机构提供医疗服务，并制订一系列的规则来控制开支。医疗机构为了保证获得更多患者，也愿意以折扣价与保险公司签约。这种模式使得HMO可以将医疗保险费用控制在较低的水平，因此在推出后受到中低收入人群的欢迎。 新加坡的医疗保健体系—3M 保健储蓄计划（Medisave） ，是一个强制储蓄计划，通过公积金实施 ，确保个人为健康负责；用于支付投保人及其家庭成员的住院及部分门诊费用。 健保双全计划（Medishield），是一个非强制性的重病保险（属社会保险）计划；保健储蓄计划和健保双全计划主要由个人负担。 保健基金（Medifund），由政府出资建立，使用利息收入帮助穷人支付医疗费用；适用对象是那些保健储蓄和健保双全保险已经用完，又没有其他直系亲属可以依靠的病人。 （1）劳保医疗制度 1951年，根据政务院发布的《中华人民共和国劳动保险条例》，开始在企业中实行的医疗保险制度。 A.保险对象：国有企业在职职工及离退休职工；城镇集体所有制企业职工及离退休职工；国有企业职工供养的直系亲属。 B.保险金的来源：由企业福利基金支付，企业按工资总额的一定比例提取，职工不交纳保险费。 C.劳保医疗的管理：由各企业自行管理，企业设有医院或诊所的，职工在本企业医院，诊所就诊，没有医院的就近与国家办的医院签订医疗合同。 D.保险内容： ①职工因病或非因工负伤在企业医疗所、医院、特约医院医治时，诊疗费，住院费、手术费及普通药费由企业负担；挂号费、出诊费、贵重药费、住院的膳费及就医路费由本人负担；是否应住院或转院治疗，由医院决定。 ②对于因工负伤的职工，应在企业医疗所、医院或特约医院医治；企业医院无法治疗时，应转送其他医院治疗，全部诊疗费、药费、住院费、就医路费由企业负担；住院期间膳费，由本人负担1/3，企业负担2/3；医疗期间的工资照发。 ③对于享受医疗待遇的职工供养的直系亲属患病医疗时，除了手术费和药费实行半费外，挂号、检查费，化验费均由个人负担。 ④职工患病，非因工负伤，停工治疗在6个月以内的根据连续工龄长短发给本人标准工资的60—100%。 （2）