玉林市基本医疗保险门诊慢性病申请审批表资料.docVIP

玉林市基本医疗保险门诊慢性病申请审批表 职工 □ 居民 □ 　 　 　 　 　 　 姓名 　 性别 　 年龄 　 参保单位/户籍所属社区名称 　 联系电话 　 参保地区 　 个人编号 　 身份证号 　 申报门诊特殊慢性病名称 （每张表只限填写一种） 　 申请理由： 申请人（签字）： 年 月 日 专科医生（限二级或二级以上定点医疗机构）意见： 专科医生（签字）： 科主任（签字）： （盖章） 年 月 日 定点医疗机构（限二级或二级以上定点医疗机构）意见： 　 （盖章） 年 月 日 医疗专家鉴定小组鉴定结论： 　 负责人（签字）： 年 月 日 玉林市人力资源和社会保障局复核意见： 　 （盖章） 年 月 日 说明：1、属于统筹基金支付范围的门诊慢性病病种：高血压并（Ⅱ期以上）、慢性充血性心衰、糖尿病、肝硬化、慢性肾功能不全（含非透析治疗和透析治疗）、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、结核病活动期、各种恶性肿瘤（含非放、化疗和放、化疗）、器官移植后抗排斥治疗、脑血管疾病后遗症、帕金森氏综合症、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、慢性活动性肝炎巩固期、精神病（限精神分裂症、偏执性精神障碍）、血友病、银屑病、甲亢、系统性红斑狼疮、重型和中间型地中海贫血。 2、审批表后附申报材料，按病种要求排序；同时申报多个病种的，请自行把材料按病种分开申报，一个病种一份材料。 3、医保年度为每年1月1日至当年12月31日。每年组织评审四次，分别于每年2月下旬、5月下旬、8月下旬、11月下旬收材料；3月下旬、6月下旬、9月下旬、12月下旬评审完毕并发证，次月1日生效。 4、所有的病历材料包括各种报告单，如为复印件须加盖医院公章。交材料时要携带医疗保险证。 5、填表时一定要填对个人编号或参保编号（个人编号或参保编号在医疗证第一页倒数第三行4509开头的那组数字共13位数。