德阳市药房医疗保险定点零售药店申请资料.docVIP

绵竹市房医疗保险定点零售药店 申 请 资 料 联系人： 电话： 目 录 1、定点零售药店申请书 2、营业执照复印件 3、药品经营许可证复印件 4、药品经营质量管理证书复印件 5、药学技术人员身份证、职称证明复印件 6、营业员上岗证 7、企业负责人身份证复印件 8、职工花名册 9、租房协议和房产证复印件 10、劳动合同和参加社保证明材料 11、药品经营品种清单 12、设施设备清单 13、药店地理位置图以及平面布局图 德阳市基本医疗保险 定点零售药店申请书 申请药店： 申请时间：2016年月日 德阳市人力资源和社会保障局印制 填写说明及需提供的材料 一、表格填写，要求字迹工整清楚，内容真实，逐栏逐项认真填写； 二、“经营药品各类”一栏是批零售药品的上柜数量； 三、“营业人员数”一栏是指未取得任何职称的一般工作人员； 四、“其它人员”一栏是指药店的勤杂员工； 五、“服务承诺”一栏是指零售药店能为参保人员提供的服务，包括药品价格、药品质量、服务水平、不经销生活用品及百医药用品等； 六、县（市、区）属零售药店向所在县（市、区）人力资源和社会保障局或医保机构申请，德阳市区属零售药店直接向市人力资源和社会保障局申请。 七、需要提供的材料 1、工商营业执照副本；2、药品经营许可证副本；3、药品经营质量管理认证证书；4、药学技术人员职称证明材料；5、营业员执业上岗证；6、负责人身份证；7、职工花名册（内容包括姓名、性别、职称、参加工作时间、参保情况等栏目）；8、房产证和房屋租赁协议；9、劳动合同和职工参加社会保险证明材料；10、药品经营品种清单（内容包括药品名称、规格、单位、剂型、厂家、零售价格等栏目）；11、计算机、冰箱等设备清单；12、药店地理位置图（方位图、内部平面图）；13、未受药监、发改部门处罚的证明材料；14、以上资料均提供原件及复印件。 药店名称（盖章） 药店地址 药店负责人 联系电话 药店面积 经营药品 种类 药店人员构成情况 药学技术人员 姓名 职称 注册号 营业人员数 其他人员数 参加社会保险人员数 申 请 及 服 务 承 诺 未受药监局或发改委外罚证明 （签章） 年 月 日 当地人社局审查意见 （签章） 年 月 日 市人社局实地检查情况 营业场地面积 店面是否整洁 药学技术人员数 人 是否且有职称证明 从业人员数 人 是否人员参保 是否且有营业执照、药品经营许可证、GSP证书 是否经营化妆吕、生活用品 检察人员签字 年 月 日 职 工 花 名 册 序号 姓名 性别 职称 参加工作时间 参保情况 房屋租赁合同 出租方： 承租方： 根据《中华人民共和国合同法》及有关规定，为明确甲乙双方权利义务关系，双方在自愿、平等原则下经过充分协商，特订立本合同。具体内容如下： 一、租赁内容 甲方将位于的临街商用门面房租赁给乙方用作经营使用。甲方对所租房屋且有合法产权。 二、租赁期限为年月日至年月日。合同期满，经双方协商可以优先续签。 三、乙方必须在国家法律、法规、政策充许范围内进行经营活动。 四、合同期内，乙方对所租赁的房屋及设施拥有合法使用权。 五、甲方应保证所出租的房屋能正常使用。 六、本合同未尽事宜，由甲乙双方协商解决。 七、本合同一式两份，甲乙双方各执一份。 甲方签字：乙方签字： 时间：年月日时间年月日 劳动合同 甲方(用人单位) 乙方(员工) 姓名 住所 性别 法定代表人 身份证（护照） （主要负责人） 号码 联系人 住址 联系电话 联系电话 根据《中华人民共和国劳动法》（以下简称《劳动法》）、《中华人民共和国劳动合同法》（以下简称《劳动合同法》）等有关法律法规的规定，甲乙双方遵循合法、公平、平等自愿、协商一致、诚实信用的原则，签订本合同，共同