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陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 施工质量验收技术资料通用表 原材料、配件、设备测试复验委托单 陕ZTY-0013 工程名称 咸阳市玉泉苑公租房18#、20#楼 建设单位 咸阳市玉泉西路公租房项目建设领导小组办公室 建设领导小组办公室 委托单位 陕西华山建设有限公司 送件名称 室内地砖 代表批量 工程使用部位 室内地面 送样数量 生产厂家 佛山市佳福陶瓷有限公司 样品状态 □符合要求 □异常 委 托 试 验 项 目 及 内 容 室内地砖进场复试 产品名称 渗花抛光砖 使用部位：室内地面 规格型号：600mm*600mm*10mm 生产厂家：佛山市佳福陶瓷有限公司 附：材料检验报告 监理单位：陕西百威建设监理公司 监理证号 依据标准 GB/T4100-2006 检测机构受理人 委托日期 2014年3月10日 委托单位联系电话 签 字 取样人 年 月 日 送检人 年 月 日 见证人 年 月 日 检测机构存档号 备注： 说明： 有关委托单位和样品的信息由委托方填写，委托方对其真实性负责；样品状态由中心站人员填写，样品状态异常时由受理人在备注栏具体描述。 当检验项目中有分包等其它情况时，应在备注栏中注明。 本委托合同书一经双方经手人签字确认即具有法律效力。 报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。 陕西省建设工程质量安全监督总站编 咸阳市建设工程质量安全监督站承印，咸阳市专用 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 施工质量验收技术资料通用表 原材料、配件、设备测试复验委托单 陕ZTY-0013 工程名称 咸阳市玉泉苑公租房18#、20#楼 建设单位 咸阳市玉泉西路公租房项目建设领导小组办公室 建设领导小组办公室 委托单位 陕西华山建设有限公司 送件名称 PPR/PVC- U管材 代表批量 工程使用部位 室内给排水系统 送样数量 生产厂家 样品状态 □符合要求 □异常 委 托 试 验 项 目 及 内 容 给水： 产品名称 PPR管材 规格：DN20 DN25 生产厂家：武汉金牛经济发展有限公司 排水： 产品名称 建筑排水用硬聚氯乙烯PVC- U管材 规格：?110×3mm ?75×2.3mm 生产厂家：高科建材管道科技有限公司 监理单位：陕西百威建设监理公司 监理证号 依据标准 GB/T18742.2-2002 GB/T5836.1-2006 检测机构受理人 委托日期 2014年3月10日 委托单位联系电话 签 字 取样人 年 月 日 送检人 年 月 日 见证人 年 月 日 检测机构存档号 备注： 说明： 有关委托单位和样品的信息由委托方填写，委托方对其真实性负责；样品状态由中心站人员填写，样品状态异常时由受理人在备注栏具体描述。 当检验项目中有分包等其它情况时，应在备注栏中注明。 本委托合同书一经双方经手人签字确认即具有法律效力。 报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。 陕西省建设工程质量安全监督总站编 咸阳市建设工程质量安全监督站承印，咸阳市专用 陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表 施工质量验收技术资料通用表 原材料、配件、设备测试复验委托单 陕ZTY-0013 工程名称 咸阳市玉泉苑公租房18#、20#楼 建设单位 咸阳市玉泉西路公租房项目建设领导小组办公室 建设领导小组办公室 委托单位 陕西华山建设有限公司 送件名称 电线、电缆 代表批量 工程使用部位 室内电气安装系统 送样数量 生产厂家 样品状态 □符合要求 □异常 委 托 试 验 项