核苷类似物治疗慢加急乙型肝炎肝衰竭前瞻性临床研究.doc

核苷类似物治疗慢加急乙型 陈菊梅 摘要： 目的：研究探讨核苷类似物治疗慢加急性乙型肝炎肝衰竭疗效及安全性。方法：采用前瞻性随机开放平行对照临床实验设计，对慢加急性乙型肝炎肝衰竭早中期患者进行核苷类似物抗病毒治疗观察，设基础治疗组、拉米夫定＋基础治疗组及恩替卡韦＋基础治疗组三组进行对照研究。结果：治疗一月时核苷类似物治疗组好转率显著高于基础治疗组，基础治疗组、拉米夫定组及恩替卡韦组好转率分别为34.69％、57.34％及60.29％（p0.05），两个抗病毒治疗组间无差异。治疗转归多因素logistic回归进入回归模型的因素包括抗病毒治疗，治疗开始时血清胆红素、血小板、球蛋白水平，治疗2周血清胆红素、凝血酶原活动度水平。抗病毒治疗能显著改善预后；开始治疗时球蛋白水平俞高，血小板水平愈低预后凶险的几率愈大，治疗2周时血清总胆红素水平，凝血酶原活动度均是预测预后的有效指标。结论：研究表明核苷类似物（拉米夫定及恩替卡韦）治疗慢加急性乙型肝炎肝衰竭早中期患者显著增加疗效，而常规剂量的拉米夫定和恩替卡韦疗效无显著差异。本组资料统计分析显示可预测疗效的指标有初治时的胆红素、球蛋白和血小板、治疗两周时的PA水平及胆红素水平。动态观测胆红素及凝血酶原活动度变化是指导治疗及预后的简单并可靠的方法之一。 肝衰竭是由于大面积的肝细胞坏死或严重肝功能损害，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病等为主要表现的临床综合征，可以由多种原因导致，在我国乙肝病毒感染导致肝衰竭高踞首位，近期我们对302医院近六年收治的1977例肝衰竭病因分析显示乙肝肝衰竭占83.7%，其中约90%表现为慢加急性肝衰竭（ACLF）。慢加急乙平行对照临床研究评价抗病毒治疗对慢加急性乙型肝炎肝衰竭的疗效研究对象早、中期慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者入选标准年龄165岁HBVDNA阳性中期慢加急性乙型肝炎肝衰竭排除标准 ⑴晚期慢加急性乙型肝炎肝衰竭⑵合并其他病毒感染：抗HAVIgM、抗HCV、抗HDV、抗HEV以及抗HIV任何一项阳性；⑶其他病因（包括自身免疫性、酒精性或药物性）导致的⑷妊娠或哺乳期妇女⑸原发性肝癌患者⑹合并其他严重的全身性疾病和精神病患者⑺近期或正在参加其他临床试验者A组 基础治疗：、促肝细胞生长素、胸腺素支持治疗：人血白蛋白、新鲜血浆或凝血酶原复合物B组 基础治疗＋拉米夫定（0.1g/d）抗病毒治疗恩替卡韦d）。 病人按照1：1：1的比例随机分到个研究组中。 bil下降30%以上； 无效：未达到上述标准。 观察比较患者一个月以上的好转率、生存率、治疗转归与抗病毒治疗及其临床、实验室指标的相关关系，指导预后。 MELD 分值= 3.8×ln (总胆红素mg/dl) + 11.2×ln (INR) + 9.6×ln (肌酐1mg/dl=88.4umol/L) + 6.4×(病因学:胆汁淤积或酒精为0；其他为1)。 治疗方案经302医院伦理委员会通过。 3.统计学分析 资料整理，数据库录入，统计分析在SPSS13.0统计分析上完成。多组资料均数比较采用F检验；率的比较采用卡方检验，P0.05为统计学显著意义。预后影响因素分析采用logistic回归。 结果 1. 自2006年5月至2009年2月，共入组病人316例，2008年7月对已入组观察的237例病例资料初步统计分析结果显示抗病毒组与基础治疗组间好转率显示显著差异，于是2008年8月后入组患者全部接受抗病毒治疗。 2. 对279例患者临床资料进行总结分析，其中基础治疗组59例，男∶女（42∶17），平均年龄46.60(11.35；拉米夫定组101例，男∶女（73∶28），平均年龄45.31(12.61；恩替卡韦组117例，男∶女（82∶35），平均年龄45.72(11.38例。三组患者年龄，性别比例无显著差异，入组时主要生化指标（ALT、AST、TBIL、CHE、PA、DNA水平、）各组间无显著差异（p0.05）。 3. 常见发病诱因分析：较最常见诱因有劳累、感染、停用核苷类似物药物相关、饮酒等。（表略） 4. 三组治疗中各种并发症发生率无显著差异（p0.05） 5. 抗病毒治疗疗效比较： 全部279例患者治疗4周的生存率，好转率比较，同样拉米夫定及恩替卡韦治疗组的好转率分别为60.34％和57.34％显著高于基础治疗组34.69％（p =0.043 ），拉米夫定及恩替卡韦治疗组间无显著差异（p0.05）。 6. 影响治疗转归相关因素分析： 为探讨影响治疗转归的影响因素，寻找现有临床常规开展的实验室检测指标、临床表现的客观治标预测预后的可能性，对患者性别、年龄、肝病基础状态、并发症情况、及常见实验室指标进行回归分析，设转归：好转0，无效或死亡1；发病前基础：慢性肝炎及代偿性肝硬化1，失代偿性肝硬化2；抗病毒治疗A: 未