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执业医师注册健康体检表
体检医院名称: 体检日期: 年 月 日
姓 名 性 别 出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章 工作单位 出 生 地 民 族 既往病史 家 族 史 外
科 甲状腺 脊柱 医师签字: 淋 巴 四肢 肛 门 关节 泌尿生殖器 其 它 内
科 血 压 医师签字: 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 腹 部 器 官 肝 脾 其 它 胸部X线透视 医师签字: 心 电 图 医师签字: 转 氨 酶 乙肝表面抗原 化验员签字:
五
官
科 眼 视力 右 矫正视力 右 其它眼疾 医师签字: 左 左 耳 听力 右 耳 疾 左 鼻及鼻窦疾病 咽 喉 其 它 主
检
结
果 (以下部分请在符合的项目上用“√”表示)
结果:1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病
(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示)
1.心血管病 6.结核病
2.脑血管病 7.糖尿病
3.慢性呼吸系统病 8.神经或精神疾病
4.慢性消化系统病 9.其它慢性病(具体):
5.慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字: 填写日期: 年 月 日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期: 年 月 日
注:1.表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。
2.体检后此表交注册机关。
3.X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
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