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?恶 性 黑 素 瘤???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 恶性黑素瘤是一种非常严重的皮肤恶性肿瘤，皮肤恶性肿瘤导致的死亡病例中恶性黑素瘤（Malignant Melanoma，MM）占到90%1。研究证实早期诊断、规范的诊治流程是改善MM预后的关键因素。疾病概述 恶性黑素瘤危险因素包括肤色、种族、日光照射、局部外伤等。部分恶性黑素瘤起源于色素痣。由于中国人肢端型恶性黑素瘤较为多见，所以对于发生于手脚的色素痣要特别重视，尤其是当原有色素痣有明显变化，直径大于3mm时。年龄越大，发生恶性黑素瘤的可能性就越大，所以中老年人更要重视有变化或位于高危部位的色素痣。对于先天性色素痣，如果面积较大，也要给予足够重视，尤其在中年以后先天性色素痣出现变化时。这里要强调，色素痣不能采用激光、冷冻或化学药品治疗，一方面美观效果不能保证，另一方面会失去及时明确诊断的机会。早期恶性黑素瘤及其它一些皮肤恶性肿瘤很容易与色素痣混淆。如果要去除色素痣，请选择美容切除加病理检查。[1-2] 临床及病理特征 黑素瘤分为原位恶性黑素瘤和侵袭性恶性黑素瘤。早期恶性黑素瘤多为黑色斑片，随着病情加重，斑片可以隆起变大，逐渐形成结节，还可以发生溃疡。部分恶黑呈现皮肤色，又叫作无色素的恶性黑素瘤。 欧美高加索白种人最常见的是浅表扩散型恶性黑素瘤，主要分布于躯干和四肢，从病理上看主要是以水平侵袭为主。中国人肢端型恶性黑素瘤最常见，其中一半病例会累及指趾甲和指趾远端组织，另一半发生于掌跖等部位。肢端型恶性黑素瘤早期多为水平增生侵袭，晚期可以形成结节垂直侵袭。中国人粘膜恶黑的发生率高于白种人，故而还要重视粘膜部位的黑斑。对于头面部反复切除仍复发的“色素痣”，要考虑恶性雀斑样痣的可能[3-4]。 疾病诊断 （一）MM的临床甄别 早期MM 规范诊治后5年生存率能够达到80%以上，所以及早、准确排查出MM皮损临床意义重大。临床甄别MM主要依靠ABCDE鉴别诊断体系2：A（Asymmetry）,皮损不对称; B (Border)，边界不规则；C（Color），颜色不均匀；D（Diameter），直径5mm以上；E（Elivation），扩大或结节状生长，皮损退行性改变。上述指标中，D较为容易客观判断，A、B、C必要时需要借助皮肤镜辅助诊断，E则要通过病史确认。此外，共识认为直径大于20 cm的先天性色素痣恶变率很高；后天获得性色素痣直径大于5mm（甲下黑斑宽于3mm）者要提高警惕，而且发生时患者年龄越大恶变可能性越大；中国患者发生于指远端、趾跖关节处、足跟等部位的较大黑斑需要排查肢端型MM；如果色素痣发生大小、色泽、症状及状态（发生结节或溃疡）的变化，提示有恶变发生的可能。 （二） MM的活检病理检查 MM的诊断必须依据活检病理检查。共识建议如果切除可疑皮损较容易直接闭合，就一定要完整切除皮损送病理诊断，原因在于同一块组织的不同区域，MM侵袭状态不同，甚至有些区域呈良性表现，所以一次环钻取材不一定能够准确诊断MM，更不能全面反映MM的侵袭状态和范围1,2,3,4,5,6,7。当然，由于位置或大小等原因切除可疑皮损直接闭合缺损很困难时，可以采用部分组织抽样病理检查的方式进行诊断，待确诊后再完整切除并行成形修复。当采用抽样活检病理检查方法时，一定要多点取材，诸如在不同颜色区域，在结节、溃疡的区域分别活检。 国外MM诊治指南中对病理报告内容要求很多1，其中必须报告的关键内容有：1，MM病理类型；2，Breslow深度；3，有无溃疡表现。除HE染色外，必要时还需要借助免疫组化协助诊断，例如S100、HMB45和melan-A阳性能够证实肿瘤的黑色细胞来源特性，HMB45提示恶性特征，MIB-1是增殖活跃的标记。 （三） MM诊治的关键指标——Breslow深度 在众多病理报告内容中，非常关键同时也很容易被忽略的是Breslow深度。Breslow深度是指在病理切片中，从表皮颗粒层到肿瘤最下方的距离，通常以毫米作为单位。Breslow深度可用显微镜自带的标尺或图像分析软件进行检测。强调报告Breslow深度的原因是该指标直接决定MM的病理分期、是否需要实施前哨淋巴结活检以及手术范围1,2,3,4,5,6,7。 （四） 淋巴结及远位转移的探查 一旦证实淋巴结受累，无论肿瘤向皮下侵袭的深度如何，病理分期都要被确定为III期以上。如果临床上能够触及肿大的浅表淋巴结，可以据此活检病理诊断。如不能触及，且Breslow深度超过1mm，建议行前哨淋巴结活检1,2。 前哨淋巴结是指MM皮损淋巴引流的第一站淋巴结。前哨淋巴结活检常用技术及步骤