第二章 鼻出血临床路径.doc

鼻出血临床路径 （2011年版） 一、鼻出血临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为鼻出血（ICD-10：R04.0）。 行鼻止血术(ICD-9-CM3:21.0)。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.症状:单侧或双侧鼻腔出血,可经后鼻孔流至咽部。严重者可合并休克表现。 2.体征:鼻腔内有活动性出血,或已行前鼻孔填塞/前后鼻孔填塞。 3.前鼻镜或鼻内镜检查。 4.必要时CT或MRI检查。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。 1.可行鼻腔出血点烧灼或前鼻孔填塞;来源于鼻腔后部出血可行后鼻孔填塞。 2.内镜下止血术。 3.必要时责任血管结扎或栓塞。 （四）标准住院日≤7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：R04.0鼻出血疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 （六）术前准备≤3天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）； （4）胸片、心电图。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）输血相关检查； （2）凝血因子等检查； （3）鼻窦CT扫描; （4）颈动脉介入检查或血管造影。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物。 （八）手术日为入院3天内。 1.麻醉方式:全身麻醉或局麻。 2.术中用药:全身止血药物，局部减充血剂。 3.手术:见治疗方案的选择。 4.输血:血色素低于6克应予输血。 （九）术后住院恢复≤4天。 1.根据患者病情可选择复查部分检查项目： （1）血常规； （2）凝血功能； （3）鼻窦CT扫描。 2.术后用药： 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。酌情给予止血药物。 （十）出院标准。 1.鼻腔出血停止。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.对止血后反复出血者,可适当延长住院时间,并继续进行针对性检查和治疗。 2.有影响手术的合并症,需进行相关诊断和治疗等。 二、鼻出血临床路径表单 适用对象：第一诊断为鼻出血（ICD-10：R04.0） 行鼻止血术(ICD-9-CM3:21.0) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤7天 日期 住院第1–2天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 上级医师查房及术前评估 □ 完成术前检查与术前评估 □ 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 签署手术知情同意书，自费用品协议书等 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 耳鼻咽喉科护理常规 □ 二级/三级护理 □ 普食/其他饮食 □ 患者既往基础用药 □ 休克者予配血，输血 □ 低血容量者予补液 临时医嘱： □ 血常规、尿常规 □ 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、 梅毒、艾滋等） □ 胸片、心电图 □ 输血相关检查（必要时） □ 凝血因子相关检查（必要时） □ 鼻窦CT扫描（必要时） 术前医嘱： □ 拟急诊/明日在全身麻醉或局麻下行鼻止血手术* □ 术前禁食水 □ 术前抗菌药物 □ 酌情使用止血药物 □ 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 □ 随时观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 注意出血情况 □ 注意血压及其他生命体征 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第2–3天 （手术日） 住院第3–7天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 住院医师完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 向患者及家属交代病情及术后注意事项 □ 上级医生查房 □ 住院医生完成常规病历书写 □ 注意病情变化 □ 注意观察生命体征 □ 注意观察出血情况等 □ 若鼻腔停止出血，可予出院 □ 完成出院记录、出院证明书向患者交代出院后的注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 全麻/局