三级查房制度及规范—培训课件.ppt

主任、（副）主任医师 5.检查护理质量（病人的舒适度，基础护理质量及专科护理质量） 注意：对患者手指甲、压疮等基础护理情况及专科护理检查一下，并提出相应要求。 主任、（副）主任医师 6.检查病历书写质量（各项签字，检查资料完整） 注意：指出整份病历（大病史、首程、病程录、化验单、医嘱、护理单等）内1～2条有待提高之处，各项签字，检查资料完整，要肯定为主。最后，高级医师要谢谢患者的查房配合，说几句使患者对病情宽慰和各级医师将想方设法使患者早日康复的话。主治、住院医师要点头或用语言表示认真执行，离开病房前主治医师也要与患者交流鼓励几句。 主任、（副主任）医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习生、护士长或责任护士鱼贯而出，由最后一位轻轻关上病房的门。如有不便在病房分析讨论的话，可回到医师办公室讨论。另外，整个三级查房过程中，病历本，X线、CT或MRI等影像资料不能放在患者床上，由实习生或住院医师手持。各位医师站姿正，不靠任何桌椅或病床，身体不摇摆，双手放置小腹前。住院医师拿本笔记本全程记好上级医师的分析，等查房结束回到办公室，记录在病历上，并开好医嘱，落实上级医师的查房内容。 医疗措施落实 1.医嘱开具规范，内容清楚、完整。 住院医师回到医师办公室后，把刚才上级医师的查房医嘱，在电脑里开好，护士执行。 2.检查申请单描述清楚，检查目的明确，有具体检查时间（包括预约及病房安排），各种检查申请单符合要求，目的明确，完成预约，收费等工作。 3.治疗医嘱执行到位、规范。执行医嘱及时，加强院感、患者隐私和人文关怀。 特别注意事项 1.由考核组抽内、外科系统各一例现诊病人，内科抽查住院5天以上的危重病人，外科抽查术后3天的病人。 2.三级查房中要体现主任、（副）主任医师、主治医师、住院医师这三级之间的互动，体现主治医师在中间的桥梁作用。医师组注意与护理组的互动，以及与患者的交流、配合。对本次三级查房要解决的问题要主题突出，措施得当。 特别注意事项 3.查房中注意细节，特别是天冷要注意病人的保暖，体检过程中注意手卫生与保暖，注意病人衣被保暖，动作轻柔。 4.查房过程中要注意整体配合，包括走路协调、时间掌握好，过程要规范，包括六步手消毒法、体检操作等。 5. .各级医师要将细则中规定自己完成的考点全部讲到，但不能喧宾夺主，把上级医师的内容提前讲到。 6.查房后立即将上级医师的医嘱开出，并记好病程录。 谢 谢！ 三级查房制度及规范 妇产科 蔡利娟 2014年8月14日 前言 为了确保三级医师负责制的认真执行，保证各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，特进行三级医师查房制度的学习。 查房频次及时限 由科主任、主任医师/副主任医师以上专业技术人员主持的本专业查房称三级查房。应有经治医师、护士长/责任护士和有关人员参加。 1、主任、副主任医师查房 每周至少1-2次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加，住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院2天内完成，对危重患者应有副主任医师以上人员即时查房记录。 查房频次及时限 2、主治医师查房 对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成，每天至少1次，应由住院医师及有关人员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于两次。 查房频次及时限 3、住院医师 对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。 查房基本规范 1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。 2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。 查房基本规范 3、查房应严格掌握医师级别，作到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权利。 4、查房时做到衣着整洁，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。 查房基本规范 5、查房时各级医师站位应予严格规定。主任、（副）主任医师站立于患者右侧；汇报住院医师站立于患者左侧，与主任、（副）主任医师相对；主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长依次站立于汇报住院医师左侧；其余相关人员站于周