围术期α肾上腺素受体激动剂应用进展.docVIP

围术期α2肾上腺素受体激动剂应用进展 上海交通大学附属第六人民医院麻醉科 （200233 ） 徐永明 杜冬萍 江伟 肾上腺素能受体学说最早由Ahlquist于1948年提出[1]，将位于交感神经节后纤维所支配的效应器细胞膜上能与肾上腺素和去甲肾上腺素结合的受体，称为肾上腺素能受体。肾上腺素受体又可分为α和β肾上腺素能受体。1974年Langer根据解剖部位和生理功能，将α肾上腺素受体分为α1和α2 2个亚型。1988年Bylund等又将α2亚型分为α2A，α2B，α2C及α2D 4个异构受体。 早在上世纪70年代初，可乐定（clonidine）已经作为强效的抗高血压药上市。时至今日α2肾上腺素受体激动剂的治疗目标已不仅仅局限在高血压，同时一些高选择性α2肾上腺素激动剂的快速发展使得它们在围术期的应用更加广泛。咪唑类的clonidine作为经典的α2肾上腺素激动剂起效慢（30 min），半衰期为6~10 h[2]。而第二代的α2肾上腺素激动剂作用时间持续短、有较高的α2比例即α2受体选择性高，其代表药物mivazerol和dexmedetomidine的半衰期分别为4 h和2.3 h。Clonidine 的α2：α1选择性比例为220：1，是α2肾上腺素受体部分选择性激动剂[3]；而dexmedetomidine作为clonidine的同类药物，其α2：α1选择性比例则为1620：1，是纯的、强效α2受体激动剂，其对中枢神经系统的作用明显强于clonidine。Dexmedetomidine已于2000年3月在美国上市，适用于ICU病人的镇静和镇痛。 1 α2肾上腺素激动剂在手术中的应用 clonidine镇痛和镇静的特性能减少手术中麻醉药物的用量[4]，但是由于clonidine的半衰期较长，限制了它在手术中常规使用。而dexmedetomidine半衰期较短，且α2受体选择性高，因此在麻醉、镇静等过程中，大剂量使用dexmedetomidine不会引起因激动α1受体而导致的血管反应,副作用相应减少[2,3]。另外dexmedetomidine可以抑制应激刺激引起的血浆儿茶酚胺浓度升高[5]，有利于围麻醉期血流动力学的稳定，包括抑制气管插管反应。 作为全麻的辅助用药，dexmedetomidine可以减少阿片类药物和吸入麻醉药物【6~8】的用量，使苏醒时间缩短，PACU停留的时间也缩短。 在心脏和血管手术麻醉时持续输注dexmedetomidine，并可一直使用到术后 [5,9]，起到术后镇静和镇痛的作用。 局麻配合静脉输注dexmedetomidine可用于颈内动脉内膜切除术[10]，并可在清醒状态下行开颅术[11]。在这些手术中dexmedetomidine主要起着镇静作用，术中病人可以被唤醒，这样有利于对病人神经系统的评估。 2 α2肾上腺素激动剂在手术后的应用 术后由于疼痛刺激，导致患者血浆儿茶酚胺水平较高。α2肾上腺素激动剂因具有抗交感和镇痛的特性，而不具有抑制呼吸的副作用[12]，所以术后应用比较安全。术后同时使用α2肾上腺素激动剂和阿片类药物时，由于作用于不同的受体，因此两类药物合用具有协同作用，而不增加彼此的副作用。 使用α2肾上腺素激动剂较为安全，对呼吸的抑制作用很小，因此可以很安全的用于ICU病人的术后镇静镇痛。在某些欧洲国家，ICU病人使用clonidine的比率达到90％。与阿片类药物相比，clonidine和dexmedetomidine的呼吸抑制更弱[12]。近年来研究的较多的α2肾上腺素受体激动剂是dexmedetomidine，它在ICU的应用更广泛。在英国一项前瞻性随机研究中，Venn等[13]报道了ICU 119例术后病人，给他们随机使用dexmedetomidine或是安慰剂，结果显示dexmedetomidine组病人使用辅助镇静和镇痛药物的用量比对照组的明显减少；Dexmedetomidine组病人在有意识的情况下并无痛苦感觉，并且十分配合。另一项ICU机械通气病人的研究则提示，为了达到较好的呼吸支持效果，使用propofol患者需要阿片类药物的量是使用dexmedetomidine组病人的3倍，而且，dexmedetomidine组的病人在呼吸机支持的同时仍然能易被唤醒并且遵循医嘱，离开ICU后他们同样能够准确的回忆起在ICU待了多长时间， propofol组的病人却不具有上述能力[14]。 3 α2肾上腺素激动剂对防治心肌缺血的作用 围术期各种持续的应激和不断增长的循环内儿茶酚胺的浓度是引起心肌缺血的主要诱因。调节交感神经系统将有益于预防心肌缺血。α2肾上腺素受体激动剂因可以调节交感神经系统，控制高血压和心动过速，所以近年来这些药物预防心肌缺血的功效引起人们的极大关注。用于抗心肌