儿童病史的书写课件.pptVIP

* 儿童病史的书写 上海交通大学医学院附属新华医院 儿内科 * 儿科病史的特点 小儿不能正确叙述病情，只有通过成人向医师表达观察到的现象，因此往往是代主诉。 小儿体检不够合作，要有耐心，检查顺序有其特殊性，注意不要遗漏和补充。 小儿正出在生长发育过程中，其疾病有其特殊性，其一些生理值和体格检查的正常值也和成人不同。 * 儿科大病史的书写 1 ★ 重要意义 是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据 是临床医师学术和工作态度的标志 是总结医疗经验、充实教学内容、铺垫攀登科学高峰的基石 是等级医院评审的重要项目，能反映医院、科室的医疗、教学和管理水平 是具有法律效力的正式医疗文书 * 儿科大病史的书写 2书写内容及要求 主诉：主要症状（部位）及时间 简明扼要，与诊断相呼应 不超过15-20个字 注意点： 一定要注意和诊断及现病史相呼应 * 儿科大病史的书写 3书写内容及要求 现病史：病史的主体部分 围绕主诉详细确切描述发病全过程 * 儿科大病史的书写 4书写内容及要求 可分为三节： 围绕主诉详细描述疾病的主要症状的演变过程（起病时间、症状特点、部位、性质、程度，伴随症状） 对疾病的并发症有无进行描述，有关鉴别诊断进行描述 对发病后的治疗简单介绍（如在外院已住院，且作过一系例检查，可放在入院病史的辅助检查中具体列出）；对疾病过程中饮食和二便情况描述；可能的