结核病合并糖尿病探讨 (2).docVIP

结核病合并糖尿病探讨 【关键词】 结核病 近年来，全球结核病疫情的回升已经引起了人们的高度重视，人口的增加，AIDS合并结核病、耐药结核病和移民是引起结核病疫情回升的4个重要原因 [1] 。我国是结核病的高发国家之一，患结核病的人数居世界第二位，估计全国有肺结核病患者600余万人，严重地危害了广大人民的健康。 结核病是结核分枝杆菌引起的全身性慢性感染性疾病，除了牙齿和头发，全身各个器官都可患病，其中，肺结核病约占结核病总数的80%～90% [2] 。糖尿病是一种常见的内分泌疾病，分原发性和继发性两类，前者占绝大多数，有遗传倾向，其基本病理生理为绝对或相对胰岛素分泌不足和胰升糖素活性增高所引起的代谢紊乱，包括糖、蛋白质、脂肪、水及电解质等，严重时常导致酸碱平衡失调，其特征为高血糖、糖尿、葡萄糖耐量减低及胰岛素释放实验异常 [2] 。糖尿病患病率逐年上升，1994年全球患病人数1.2亿，1997年1.35亿，2000年1.75亿，呈全球性增加，发展中国家尤为明显，我国现有糖尿病患者3千万 [3] ，IGT约3～4千万，其中，大于95%患者为2型糖尿病。糖尿病病人是结核病的高发人群，据报道，糖尿病的新发肺结核病人数是非糖尿病病人的3.5倍，糖尿病病人中结核病患病率比普通人群的结核病患病率高4～8倍 [4] 。 糖尿病与肺结核关系密切，肺结核是糖尿病的严重合并症，近年来呈显著上升趋势，二者并存，其临床表现与单纯糖尿病或单纯肺结核不同，治疗的难度大，故糖尿病合并结核已成为临床上一个值得注意的重要问题。糖尿病与肺结核发现的先后顺序为:糖尿病发现先于肺结核占大多数 [5] ，二者同时发现其次，肺结核发病先于糖尿病最少，后者多为隐性糖尿病。 1 发病机制 糖尿病病人易患结核病，目前尚无确切依据表明结核病有易患糖尿病的必然性。两者之间存在明显的相互不利影响，糖尿病对结核病的影响要大于结核病对糖尿病的影响，目前认为糖尿病的代谢失调是促发结核病的主要机制 [6] ，并致结核病迅速恶化，其原理可能有:(1)血糖及组织内糖量增多 [7] ;葡萄糖利用障碍;脂肪分解产生甘油三酯、胆固醇增加、组织内重硫化合物中焦性葡萄糖酸、果酸及山梨糖蓄积，均可促进体内的结核菌生长繁殖。(2)高血糖时，血糖渗透压升高，粒细胞吞噬功能下降 [8] 。(3)血清白蛋白减少，抗体形成下降，机体体液免疫功能减退 [9] 。(4)糖、蛋白、脂肪代谢失调，患者营养不良 [10] 。(5)代谢紊乱导致肝功能受损，肝脏转化维生素A的功能下降，引起维生素A缺乏，致使呼吸道黏膜完整性破坏，机体防御功能减退 [11] 。肺结核对糖尿病的影响有:活动性结核病促使糖尿病代谢紊乱，加重胰岛B细胞负担，降低受体对胰岛素的敏感性，从而使血糖难以控制。 2 临床表现 糖尿病并发肺结核的临床表现与单纯肺结核、单纯糖尿病的临床表现有不同，大多数合并糖尿病的肺结核病人起病急骤、进展快、消瘦乏力明显，发热与肺部病变程度不一致，纳差多见、咳嗽可不剧烈、痰少甚至无痰，咯血较多见，可为首发症状，大咯血的发生率高，持续时间较长，胸部检查可有阳性体征，支气管移位及胸部塌陷不明显，提示肺部为近期起病，肺部X线表现病变多为浸润，干酪样病灶，进展迅速，病灶融合，有溶解倾向，易形成空洞 [12] ，支气管播散病灶较多，病灶分布广泛，多呈肺段或肺叶分布，病灶密度较一致，呈干酪性肺炎表现较多见，下肺野结核病较多见，痰结核菌检查阳性率较高。 并发肺结核的糖尿病病人起病多缓慢，大多数病人缺乏典型的 三多 症状，消瘦较多见。 3 诊断 糖尿病的诊断标准 [2] :具有多饮、多食、多尿、体重减轻 三多一少 的症状;随机血糖 11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血糖 7.0mmol/L(126mg/dl)，餐后2h血糖(OGTT试验) 11.1mmol/L(200mg/dl)即可确诊。 肺结核的诊断标准:(1)具有咳嗽、咳痰、咯血、发热、潮热、盗汗、胸痛等症状，痰液检查，涂片或培养查见抗酸杆菌，X线检查发现肺部病灶;(2)痰液涂片或培养未查见抗酸杆菌，但X线检查发现肺部病灶符合肺结核的特征或排除其他原因所致;(3)肺部病理组织检查发现典型的结核小结。符合1条即可诊断。 糖尿病并发肺结核的诊断即是单纯糖尿病的诊断与单纯肺结核的诊断相结合，需要注意的是如何及时地发现糖尿病病人合并肺结核及肺结核病人并发糖尿病，目前认为:(1)糖尿病病人应定期作健康检查，当有呼吸道症状或低热、盗汗等症状时及时就诊，及时做X线胸片等检查，胸片发现异常要警惕肺结核，鉴别诊断需作痰检，必要时可做CT，纤支镜检及抗感染治疗半个月复查胸片等，以帮助诊断。(2)肺结核先诊断于糖尿病时，糖尿病多为隐性或轻度糖尿病，临床上常易漏诊，如果肺结核