护理病历书写及医疗的纠纷的防范.pptVIP

张丽 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 主要内容 一、有关护理病历相关问题的解读 二、护理记录中存在的问题与分析 三、护理记录书写规范要求 四、提高护理病历书写质量，增强医疗纠纷防范意识 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 一.护理病历相关问题解读 1、病历和护理病历的概念 病历是记载患者的患病情况和诊疗过程中所有详细事宜的载体，是医生在诊疗过程中观察疗效，调整治疗，做出正确判断和处理的主要依据，是病员在接受诊疗过程中的客观资料。护理病历是其中不可缺少的一部分。 护理病历是护士对病人的病情变化，治疗情况及采取的护理措施的全程记录，是临床工作的原始文字记录，是医生观察诊疗效果和调整治疗方案 的重要依据之一。   Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 一.护理病历相关问题解读 2 、护理病历书写特征 （1）为特殊读者而写，记载对患者的观察、医嘱，主客观资料及护理结果等。 （2）反映患者病情的主客观状况，必须包括患者主诉及护士观察情况。 （3）护理记录具有连续性。 （4）护理记录反映权利关系。 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 一.护理病历相关问题解读 3、传统护理病历记录模式的缺陷 整体护理记录主观资料多，表格繁琐，过于泛化，在护理诊断的引导下套搬套用，反映不出个性化病情，易造成与医疗不一致。功能制护理记录过于简单，记录核心围绕着医嘱的落实，缺乏所实施护理措施的记录和落实医嘱过程中的举证依据，忽略了非操作性护理措施的记录，许多反映护理活动特色的记录不归档，使护士缺乏这种责任感和法律意识，从而缺乏自我保护意识和证据意识，已不是应当前医疗护理行为举证倒置的要求。 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 一.护理病历相关问题解读 4.从法律的角度认识和理解，现行护理病历书写的重要性 。 护理病历是真实而客观的文字记录，若发生医疗纠纷或病人涉及刑事案件时，完整，可靠的护理记录可提供当时诊疗的真实过程，而成为重要的法律证据或线索。护理病历记载了病人治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，是具有法律效力的。 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 二、护理病历书写中常见问题分析 1、体温单 记录中存在的问题：住院病人离院测不到体温或病人感觉正常而拒测体温的现象常见，体温描绘出现空缺，曲线不能连续。有的护士随意编造虚假数据，影响了记录的真实性。在举证责任倒置的情况下，由于护士的这种编造数据的行为往往会使出现在法庭上的病历受到患方甚至法官的质疑。为此，本着实事求是的态度，对于因病人外出而缺漏的项目，应当保持空缺，但应注明“离院”、“拒测”等字样。其次存在血压、术日、大便次数、出入量等记录不实。尤其大便次数，有的护士想当然，每天给病人记录大便一次，而不去认真询问，结果病人因环境改变或术后卧床术日无大便却未被护士发现，因而延误处理时间。 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspos