- 1、本文档共7页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
XX年X月X日 17:20:14 首次病程记录
患者XXX, 性别:女, 年龄:32岁,农民。因“服药后全身多处皮肤红斑、丘疹、水泡、瘙痒半天。”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“药物性皮炎”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点:
1、现病史:患者因服药(具体不详)后感全身多处皮肤红斑、丘疹、水泡、瘙痒半天。未在院外诊治,为求进一步系统诊治急来我院就诊,由门诊以“药物性皮炎”收住院。入院症见:全身多处皮肤红斑、丘疹、水泡、瘙痒,烦躁口干,患者神清语利,精神可,平素饮食可,夜寐可,小便短赤,大便秘结。
2、既往史:既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认重大外伤史、手术史及输血史,否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。
3、体格检查:T:36℃ P:78次/分 R:19次/分BP:120/85mmHg
患者一般情况差,神志清楚,查体合作,对答切题,言语清楚,体型适中,发育正常,营养中等,急性痛苦病容,抬入病房,全身皮肤及巩膜无黄染,未见斑疹、色素沉着,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,双眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约2mm,对光反射灵敏,鼻外形正常,鼻窦区无压痛,鼻通气良好,鼻中隔无偏曲,鼻无出血。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,双耳听力无障碍,颜面无发绀,口唇红润,黏膜正常,腮腺导管开口正常,舌、齿龈无红肿出血,齿齐,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血及淋巴滤泡增生,声音正常,颈对称,无抵抗感,气管居中,无颈静脉怒张,肝颈静脉逆流征阴性,颈动脉无异常搏动,双侧甲状腺无肿大,质软。胸廓正常,乳房无异常,胸壁无静脉曲张、皮下气肿等,呼吸运动对称无异常,无肋间增宽或变窄,呼吸动度可,语颤对称无增强、减弱,无胸膜摩擦感、皮下捻发感等,双肺叩诊清音,肺下界及肺下界移动度无异常,双肺呼吸规整,呼吸音正常,双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音,语音传导无异常,无胸膜摩擦音,心前区无隆起,心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm,无弥散,心尖搏动正常,心前区无异常博动,心尖搏动正常,无震颤及心包摩擦感,叩诊心浊音界无增大、移位,心率78次/分,S1、S2正常,无S3、S4,律齐,A2P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音,脉搏节律规则,强度适中,动脉壁弹性可,紧张度无异常,无异常血管征,全腹外形正常,胸式呼吸存在,胃肠型、蠕动波阴性,无凸脐、色素、曲张静脉、疝等,腹部平坦,肝胆脾肾未触及异常,墨菲征阴性,肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛,未触及膀胱,肝上界在第五肋间,肝浊间界无异常,肝区叩痛阴性,无移动性浊音,肾区无叩痛,肠鸣音正常,无气过水声,无振水音及血管杂音等, 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形,棘突无压、叩痛,活动度正常,四肢无畸形,关节活动自如,无杵状指(趾)、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩,肌张力无异常,肌力5级,无不正常的动作,共济运动及步态正常,浅深复合感觉无异常,生理反射存在,未引出病理反射,脑膜刺激征阴性。舌红,苔薄黄,脉滑数。湿热毒邪蕴蒸肌肤,故皮肤上出现红斑、水疱,甚则糜烂渗液,表皮剥脱,剧痒;湿热毒邪内扰则烦躁,发热;热毒之邪灼伤津液则口干,大便燥结,小便黄赤;舌红、苔薄黄、脉滑数。湿毒蕴肤1、与疫痧疫痧无用药史,发病骤然,高热,头痛,咽痛,全身中毒症状明显,皮肤呈弥漫性针头大小的点状红色丘疹,肘窝、腋窝、腹股沟处可见排列成线条状瘀点,初期舌乳头红肿肥大,可见杨梅舌,口周苍白圈为其特征。2、与麻疹麻疹经9—11天潜伏期,出现鼻流涕,眼部充血,怕光,分泌物增多,初期口腔粘膜可见蓝白色小点,周围有红晕,约经2—5天皮损发齐。发疹时高热,出疹5—7天后体温下降,皮损开始消退。1、与荨麻疹鉴别:荨麻疹多发病突然,可发生大小不一、数目不定的水肿性风团,忽起忽消,不留痕迹。荨麻疹发作一般不超过24小时,但可反复发作,自觉剧痒,皮肤划痕试验阳性。有的可导致呼吸道水肿甚至呼吸困难而引起窒息。故可鉴别。2、与湿疹鉴别:湿疹皮肤损害,呈多形性,初起多为在红斑的基础上出现密集的粟粒大丘疹或小水疱,水疱破后形成点状渗出及糜烂面,逐渐向周围蔓延,自觉剧痒。故可鉴别。
入院诊断:
中医诊断:药毒
湿毒蕴肤清热利湿解毒。萆藓渗湿汤加减。×3剂
煎服法:头煎加冷水500ml,浸泡1小时,文火煮沸30分钟,取汁150ml,二煎加冷水300ml,取汁150ml,两煎混合,分三次温服,每日一剂。(患者拒服中药暂未开)
4、适时配合中医传统外治,内外并治,改善症状。
5、嘱患者慎起居、避风寒、调
文档评论(0)