郭曲练-连续蛛网膜下腔阻滞—培训课件.ppt

我科自2003年开始经CSA导管接电子PCA泵行蛛网膜下腔术后镇痛，术后48小时内镇痛效果佳、副反应少，可作为临床PCA的一种方式选择应用。但要求严格执行无菌操作和加强术后镇痛泵的管理 Bevacque等通过细菌培养法证实：蛛网膜下腔连续导管保留时间在96h以内，不会引起中枢神经系统的感染 国内广州进行了安全性实验。 动物试验 我科进行的大鼠鞘内置入微导管进行连续蛛网膜下腔阻滞试验中发现 0.5%罗哌卡因用于CSA短时间内（＜6小时）对脊髓、神经根超微结构及脊髓组织钙含量无明显影响 1%罗哌卡因用于CSA可以造成脊髓损害，提示不宜应用 三、CSA的并发症 短时神经综合征（TNS） 马尾综合症 腰麻后头痛（PDPH） 置管困难及断管 无菌性脑膜炎 听力下降 、蛛网膜下腔出血等 （一）短时神经综合症（TNS） 指从背部放射至臀部或下肢的疼痛综合征 TNS多在蛛网膜下腔阻滞后12-36h出现，持续2-3天，疼痛强度3-4/10。疼痛呈自限性，非固醇类抗炎药治疗效果良好 已有各种局麻药注入蛛网膜下腔后引起TNS的报道，尤其是利多卡因。前瞻性随机研究显示，利多卡因注入蛛网膜下腔后其TNS的发生率为4-33% TNS的诱发因素还包括穿刺损伤、病人自身原因、肌肉痉挛、肌筋膜扳机点、术后起床活动过早等 （二）马尾综合症 马尾综合症主要表现为会阴部感觉消失，下肢感觉运动减退，膀胱功能失调等 动物试验表明所有的局麻药都有潜在的神经毒性，其对神经根的损害取决于其浓度及与神经根接触的时间 Rigler等报道的马尾综合症中有5例病人应用28G微导管和5%利多卡因 尾向置管，注药缓慢，应用高浓度的局麻药，容易造成神经根的损害导致马尾综合症 （三）腰麻后头痛（PDPH） PDPH发生率的高低可能与病人年龄，穿刺针口径的大小及穿刺技术有关 在60岁以上的老年人中PDPH发生率低，年轻病人中应用24G大口径导管CSA的PDPH发生率稍高 (四)置管困难及断管 大口径导管的麻醉失败率约为1-5%不等，而微导管却达3-15% 导管置入困难是麻醉失败的主要原因，因为腰麻穿刺针进入蛛网膜下腔过深，针尖抵到对侧硬脊膜而造成置管困难，把穿刺针稍微退回再重新置管往往可以解决 微导管由于拉力强度小，遇到拔管困难时容易造成断管。 当出现插管困难时，勿从穿刺针退管 导管需小心拔出，病人取侧卧位，背部弯曲 忌用暴力拔管，尤其是遇到弹性阻力时 应仔细检查导管的完整，并予以记录 断管的预防 （五）无菌性脑膜炎 异物进入蛛网膜下腔或蛛网膜下腔出血可导致无菌性脑膜炎，CSA操作过程中和长期留置腰麻导管有可能造成蛛网膜下腔的感染或无菌性脑膜炎 Horlocker报道一例无菌性脑膜炎病例，主要表现为头颈背部疼痛，无感觉运动障碍，脑脊液培养阴性，9天后治愈 Santamaria等观察了126例病人长时间（200hr）留置导管与发生感染危险的关系，无一例病人有局部或全身感染的迹象 湘雅医院（ 1906） 连续蛛网膜下腔阻滞 中南大学湘雅医院麻醉科 郭曲练 连续蛛网膜下腔阻滞（Continuous Spinal Anesthesia， CSA） 指经留置在蛛网膜下腔的导管小剂量分次注射局麻药进行脊神经阻滞的麻醉方法 。 一、临床应用历史 1907年，大孔径导管的应用 80年代末期，微导管（≤28G）的应用 1996年一种新型的针外导管 Spinocath导管的应用 （一）大孔径导管的应用 1907年第75届英国医学年会上Dean提出CSA的概念 1940年Lemmon详细描述了在蛛网膜下腔留置一根与橡皮管相连的17G或18G的穿刺针来进行CSA 1944年Tuohy通过15G的huber穿刺针把4号导尿管留置在蛛网膜下腔进行CSA （PDPH＞30%) 50年代CEA技术逐渐成熟使CSA的发展受到影响。 （二）微导管的应用 80年代末期，微导管（≤28G）技术应用于CSA 28G微导管在强度、注药速度等方面优于32G微导管，并且能通过22G腰麻针置入蛛网膜下腔 1991年Rigler等相继报道应用28G微导管发生马尾综合症的病例 1992年美国食品与药物管理协会（FDA）禁止小于24G的导管应用于临床 （三）Spinocath导管的应用 1996年Spinocath导管应用于CSA Spinocath导管有22G和24G两种，长约72cm，内含27G或29G的穿刺针芯，针尾与一细长的金属丝用激光焊接，金属丝较导管长2～3cm 通过刺入硬膜外腔的改良Tuohy针的内腔，Spinocath导管可以刺入蛛网膜下腔，拔掉针芯留置导管2～4cm于蛛网膜下腔 近几年Spinocath导管逐渐应用于临床麻醉和术后镇痛 二、临床应用 CSA结合了单次腰麻和连续硬膜外的