护理记录书写指南—培训课件.pptVIP

护理记录书写指南 重 点 提 示 记录原则：写你所做的，做你所写的，记患者陈述的，写你观察到的： 书写原则：准确、完整、简短扼要、字迹清楚、符合格式； 记录重点：能反映病情变化与治疗护理过程，能反映护理人员准确、及时执行医嘱过程。 何谓客观资料、何谓主观资料？ 客观资料：是患者存在的与疾病相关的主诉、症状、体征、病史、辅助检查、医嘱、知情同意书等资料。 主观资料：是医护人员对患者病情发展、治疗过程的观察、分析、讨论，提出的评价和判断。 何谓客观记录、何谓主观记录？ 客观记录：对患者存在的与疾病相关的主诉、症状、生命体征的实际状况及数据的记录。 主观记录：记录者对观察到的患者有关资料、信息，综合分析、判断得出的结论性描述。 书写记录的思维模式 以整体护理为思维模式，运用护理程序，以患者为中心，即护理观察评估，确定护理问题，执行采取治疗护理措施，观察评价效果。 护理记录中的整体思维意识 书写记录时，要有整体思维意识，即不止观察本专科的、局部的，要对患者有全面观察分析。 例：1、意识障碍病人：除记录瞳孔、意识的变化，还应记录皮肤、睡眠、口腔的观察和护理措施。 2、术后病人：除常规观察生命体征、刀口敷料情况外，还应观察记录睡眠、疼痛等情况。 护理记录书写的重点 护理行为应是记录的重点，即护理措施、护理观察