一出血高危患者CRRT抗凝诊治的病例—培训课件.pptVIP

CRRT的抗凝策略 CRRT治疗前应考虑的问题 重症患者CRRT治疗指征(适应症、时机)及治疗模式选择? 如何选择适当的抗凝措施? CRRT治疗剂量选择与疗效； 如何确定血流速与治疗剂量的关系； 良好抗凝是CRRT顺利进行的有效措施 影响滤器及回路凝血的主要因素 临床常用的几种抗凝方法 出血高危患者CRRT抗凝策略 影响滤器及回路凝血的主要因素 血流速 滤器膜材料 血液净化模式 血管通路的影响 血流速 低血流速容易导致血流停滞，但过高的血流速则容易导致湍流，两者都会加重凝血 CRRT治疗中可能会发生未被发现的血流速下降，影响滤器及回路使用寿命。血流速从125 ml/min升至250ml/min并不能减轻滤器凝血 血流速在150-200ml/min之间循环回路使用时间最长 滤器膜材料 滤器膜材料是影响凝血的重要因素，聚丙烯晴膜滤器(AN69）的平均寿命低于聚酰胺(PA）膜滤器 临床常用的几种抗凝方法 全身性抗凝方法： 局部抗凝选择： 普通肝素抗凝 低分子肝素 局部枸橼酸抗凝 肝素/鱼精蛋白局部抗凝 普通肝素抗凝（UH） UH的抗凝作用主要与抗凝血酶Ⅲ（AT Ⅲ ）结合，增强其抗凝血酶活性，同时还抑制fⅩ、fⅨ活性； 活化部分凝血活酶时间(APTT)是反映UH抗凝效果及安全性的有效指标； 通常采用5000-20000u加入预冲液予以预冲，首剂10-20u/kg，维持剂量3-15u/kg/h；抗凝目标是使APTT延长50%以上； Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT)、出血并发症； 低分子量肝素(LMWH)抗凝 LMWH是将UH中分子质量小于7KD的分子分离而成 其分子质量小无法同时结合ATⅢ及凝血酶，而仅保留对fⅩa的作用 半衰期长 CRRT中应用剂量一般为首剂量15-20IU/kg，追加量5-10IU/kg/h，控制fⅩa活性在0.3-0.6IU/ml可达到理想的抗凝效果且无出血风险 临床应用存在问题 1.监测问题：抗fⅩa活性检测临床无法常规进行 2.肾功能不全患者长时间使用存在体内蓄积可能 3.由于分子质量较小CRRT过程中会被部分清除 出血高危因素患者的抗凝选择 进行性出血； 48h内大出血史； 24h内手术史； 国际标准化比值 (INR) ＞2 或部分活化凝血酶时间 (APTT) ＞ 60s 或血小板计数＜ 60×109/L； 无抗凝策略； 局部枸橼酸抗凝； 局部肝素/鱼精蛋白抗凝；　 使用于凝血机制障碍、血小板减少、肝功能衰竭、低红细胞压积等患者 看似是最安全的治疗方案，却是医生和护士最不愿意采用的一种治疗方式。因为凝血几乎是必然发生的事情 前稀释静脉壶容易凝血，后稀释滤器容易凝血 建议采用前后稀释，总凝血发生率相对较低 无肝素抗凝 无肝素抗凝 方法: CRRT开始前以肝素生理盐水(NS 3000ml＋肝素12500u)预冲并浸泡30分钟.此肝素盐水于引血时放出,不入体内. CRRT中在患者耐受情况下,高流量(200-250ml/min),防止凝血. 每15-30分钟用NS100-200ml冲洗透析器一次.注意调整超滤率维持出入量平衡. 局部肝素/鱼精蛋白抗凝 UH的拮抗剂为鱼精蛋白，中和比例为1mg鱼精蛋白：100uUH。根据这一特性提出局部肝素化法，即在回路动脉端持续推注UH，而在回路静脉端按比例推注鱼精蛋白，目的是使UH的抗凝效果局限在体外循环。 局部肝素/鱼精蛋白抗凝 方法： 首次剂量：2000单位，静脉端20mg鱼精蛋白 追加剂量：1000单位/h，静脉端持续输入鱼精蛋白10mg/h 局部肝素化可提供较长的滤器使用寿命和较低的出血发生率，在血液净化中有一定价值。存在缺点： 需要反复监测凝血指标以调整用量 “反跳”问题 反跳产生原因： Conclusions: 对于大多数有高危出血倾向的患者而言，无抗凝CRRT治疗过程中滤器寿命足够长。 当无抗凝导致滤器寿命过短时，可考虑应用肝素和鱼精蛋白局部抗凝法。 出血高危因素患者的抗凝选择 局部枸橼酸抗凝 血清离子钙是机体凝血过程中一个必不可少的组成部分，体外循环中局部应用枸橼酸盐可通过络合作用，降低血清离子钙浓度起到抗凝作用； 这种作用是可逆的，只要加入足够的离子钙，凝血功能则能立即恢复正常； 监测体外循环静脉端离子钙水平，可反映抗凝效果，理想范围：0.25-0.35mmol/L； 局部枸橼酸抗凝 抗凝过程中潜在的并发症：高钠血症、代谢性碱中毒、低钙血症和高钙血症； 枸橼酸三钠输注速度17.5-25.8mmol/h，如果要加大抗凝效果，不选择增加输注速度，可通过降低血流量，增加体外循环血液中枸橼酸根浓度来实现； 肝功能不全患者使用枸橼酸抗凝仍有争议； 选择适当的抗凝措施