指南更新终稿会手术章节—培训课件.pptxVIP

2015中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南终稿会 手术章节 杨学军教授 2015版指南整体推荐 2015版指南--更新要点 整体修改: 限定了范围，且分开介绍低级别和高级别胶质瘤的手术治疗 本章主要介绍弥漫浸润性胶质瘤的手术治疗指南。所指低级别胶质瘤(WHO II级)，包括弥漫性星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、少突星形胶质细胞瘤；所指高级别胶质瘤(WHO III-IV级)，包括间变性星形细胞瘤、间变性少突胶质细胞瘤、间变性少突星形细胞瘤、其他少见的间变性胶质瘤和胶质母细胞瘤。本章并不涉及局限性胶质瘤（如毛细胞型星形细胞瘤、室管膜下巨细胞型星形细胞瘤）的手术治疗。因为，这类局限性胶质瘤边界清楚，很少恶性转化，患者生存期长，单独手术可能治愈。 2015版指南手术章节将低级别和高级别胶质瘤分开描述，第一节为低级别胶质瘤，第二节是高级别胶质瘤。 2015版指南--处理原则 脑胶质瘤是否实施手术需要考虑下述因素： 患者年龄 行为状态 手术能否减轻占位效应 肿瘤的数目和部位 新诊断还是复发 复发距离前次手术的时间 是否存在其他非肿瘤疾患的可能性 预计的自然史等 手术切除的总原则是最大范围地安全切除肿瘤，即以最小程度的组织和神经功能损伤获得最大程度的肿瘤切除（强烈推荐）。 脑胶质瘤手术是否全切及切除程度是根据术后72小时的核磁共振影像复查所判定的，并作为判断后续治疗疗效或肿瘤进展的基线（推荐）。 2015版指南--处理原则 胶质瘤手术活检的推荐适应证： 老年患者（70岁）及或患有严重基础疾病； 术前神经功能状况较差（KPS70）； 优势半球弥漫浸润性生长广泛或侵及双侧半球； 位于或邻近功能区皮质、白质深部或脑干部位，临床无法满意切除的病灶； 脑胶质瘤病。 活检主要包括立体定向（或导航下）活检和开颅手术活检（推荐）： 立体定向（或导航下）活检适用于位置更加深在的病灶； 开颅活检适用于位置浅表或接近功能区皮质的病灶； 开颅活检比立体定向活检可以获得更多的肿瘤组织，满足精确诊断需要。 2015版指南--推荐“手术辅助新技术” 手术切除辅助新技术有助于实现最大范围地安全切除脑胶质瘤： 推荐： 常规神经影像导航 功能神经影像导航 术中神经电生理监测技术（例如，皮层功能定位和皮层下刺激神经传导束定位） 术中MRI实时影像（intraoperative imaging）神经导航 可推荐： 荧光引导显微手术 术中B超影像实时定位 术前及术中DTI以明确肿瘤与周围神经束的空间解剖关系 BOLD-fMRI以进行皮层功能定位 2015版指南低级别胶质瘤推荐 2015版指南--推荐“治疗策略” 关于低级别胶质瘤的治疗策略和治疗时机存在不同意见 尤其是偶然发现的无症状低级别胶质瘤，或患者仅有癫痫症状又可被药物良好控制，或肿瘤较小时。由于功能区手术可能致残，在影像学稳定的状态下，有观点认为允许“观察-等待” 对于低级别弥漫性胶质瘤，如果可行，仍强烈推荐最大限度地切除肿瘤而尽可能地保护神经功能。原因如下： 1、这类肿瘤无可避免地要持续生长并伴发恶性转化，逐步进展为高级别肿瘤，最终仍导致神经功能障碍并致死，推迟手术将面对处理更大的肿瘤 2、在低级别胶质瘤，尤其是弥漫性星形细胞瘤的组织学背景中，可能已经出现转化病灶，肿瘤部分切除可能残留这部分高级别病灶；全切降低了残余病灶去分化为高级别星形细胞瘤可能；切除大块肿瘤负荷，可以加强放疗作用 3、低级别少突胶质细胞瘤由于多位于额叶，边界相对清除，常可以全切。全切可以提高癫痫的控制，尤其是有长期癫痫史和岛叶肿瘤 2015版指南--推荐“低级别胶质瘤的手术目标” 低级别胶质瘤的手术目标： 明确组织病理学和分子病理学诊断； 降低肿瘤细胞负荷，为辅助放化疗创造有利条件； 降低颅内压； 缓解神经功能障碍； 维持可接受的生活质量； 延长患者生存期。 2015版指南--推荐“手术辅助新技术的应用” 新手术辅助新技术，尤其是脑功能定位，可以增加病人影像学全切和次全切的比例，减少术后永久性神经功能缺陷的可能。 唤醒手术技术扩大了在功能区实施手术的指征。 针对非功能区或临近功能区的低级别胶质瘤，脑功能定位技术可以识别与关键脑功能有关的皮层和皮层下结构，尤其是语言，使手术可以按照功能边界进行切除，以实现低级别胶质瘤最大限度地安全切除，包括影像学全切甚至超范围切除。 对于只能部分切除的功能区低级别胶质瘤，由于脑功能存在塑形机制，部分切除后再次手术时仍可能实现安全地全切。 2015版指南--推荐“术后复查” 低级别胶质瘤手术后72小时内进行影像学复查。肿瘤切除程度的判定主要依据病变区MRI T2或FLAIR高信号影像，所以需要在MRI影像上比较术前和术后的肿瘤影像。 2015版指南--推荐“接受手术的低级别胶质瘤患者