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第四节 白血病病人的护理 平凉医专内儿护理教研室 【概述】 白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。其克隆的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停留在细胞发育的不同阶段。 临床上以发热、贫血、出血、肝脾淋巴结肿大为表现。 急性白血病多于慢性白血病。 【分类 】 据细胞成熟程度和自然病程，可分： 急性：细胞分化停在较早阶段。 慢性：分化较好，预后好。 据主要受累细胞系列，急性可分急淋和急非淋；慢性可分慢粒和慢淋。 【病因和发病机制】 病因不明。可能与下列因素相关： 1.病毒 HTLV-1、EB、HIV病毒等。 2.电离辐射 X射线、电离辐射等。 3.化学因素 苯及其衍生物、氯霉素、保泰松、乙双吗啉、烷化剂等。 4.遗传因素 【临床表现】 （一）急性白血病 以突然高热或皮肤紫癜、月经过多、出血不止起病。 1.贫血 多为重度，首发症状。 2.发热 常见，其原因多为口腔炎、牙龈炎、咽峡炎。重时可致败血症。 3.出血 以皮肤瘀点瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。 4.白血病细胞增殖浸润的表现 1）肝脾 淋巴结肿大 2）骨骼和关节 疼痛，坏死时可有剧痛。 3）眼部 眼球突出、复视、失明。 4）口腔和皮肤 牙龈增生肿胀、皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。 5）中枢神经系统白血病 轻者为头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直、抽搐、昏迷。 6）睾丸 无痛性肿大，多为一侧性。 （二）慢性白血病 我国慢粒多于慢淋，西方慢淋多于慢粒。 慢粒病程分 1）慢性期 乏力、低热、多汗、体重减轻 2）加速期 维持几月到几年，贫血出血，脾持续或进行性肿大。 3）急性变 终末期 预后极差。 慢淋 起病缓，无自觉症状、淋巴结肿大为首发症状。 1）早期 疲乏无力 2）中期 食欲减退、消瘦、低热盗汗 3）晚期 贫血、血小板减少、皮肤粘膜紫癜。 两者区别： 慢淋：以颈部、锁骨上窝、腋窝、腹股沟等处淋巴结肿大为主。肝脾轻至中度肿大。 慢粒：脾大可达脐平面，质地坚实、平滑、无压痛。肝轻度肿大。 【辅助检查】 （一）血象 1.急性：白细胞增多，血涂片可见较多原始及幼稚细胞血小板减少。 2.慢性：白细胞增高明显，有各阶段的幼稚细胞，但以接近成熟的白细胞为主。晚期血红蛋白及血小板均明显减少。 （二）骨髓象 是确诊白血病的主要依据和必做检查。 1.急性：骨髓有核细胞显著增生，以原始细胞为主，形成“裂孔现象”。奥尔小体。 2.慢性：骨髓增生极度活跃，以某一系列白细胞增生为主。 （三）血液生化 尿酸浓度及尿液中尿酸排泄均增加。 【处理要点】 以支持治疗、多药联合化学治疗为主。 （一）化疗 1.急性： 1）诱导缓解 急淋：儿童（VP方案），成年（DVLP或VLP/VDP方案）。 急非淋：DA或HA方案。 2）缓解后治疗 主要为化疗和造血干细胞移植。 防止中枢神经系统白血病是防止复发的关键，即缓解后鞘内注射甲胺蝶龄。 2.慢性： 首先羟基脲。 白消安曾是治疗慢性白血病的最常用药，但过量会造成严重的骨髓抑制。慢淋进展期最常用药为苯丁酸氮芥和佛达拉滨。 （二）紧急处理高白细胞血症 出现呼吸困难、窘迫、低氧血症、言语不清、颅内出血时为“白细胞瘀滞症”，需要用血细胞分离机，单采清除过高的白细胞，同时化疗，预防高尿酸血症、酸中毒、电解质紊乱、凝血异常等并发症。 （三）防止感染 用（G-CSF或GM-CSF）提升白细胞。 真菌感染时用两性霉素B、氟康唑。 病毒感染时用阿昔洛韦等。 （四）成分输血支持 严重贫血输浓缩红细胞，因血小板过低而出血者，输注单采血小板悬液直至止血。 （五）造血干细胞移植 是根治性标准治疗。 【护理评估】 询问病人就诊的原因及主要症状。进食情况及活动量的耐受程度。 【护理诊断】 活动无耐力 与化疗、贫血有关 有感染的危险 与化疗使免疫力下降有关 预感性悲哀 与患白血病感受到死亡威胁有关 潜在并发症 出血、中枢神经系统白血病、化疗药物副作用、尿酸性肾病 【护理措施】 （一）一般护理 休息与活动 有计划的适量活动 饮食护理 高蛋白、高维生素、高热量、清淡易消化饮食。 （二）病情观察 检测白细胞计数、观察生命体征的变化、注意有无出血征兆、测量脾脏的大小、质地，检查有无压痛并记录。 （三）感染的预防护理 进行保护性隔离。 有感染时遵医嘱使用有效抗生素。 （四）化疗的护理 化疗的不良反应及护理 1）局部反应 静脉周围组织炎症 注意 保护血管；注射前后用生