非酒精性肝病的有关共识.pptVIP

非酒精性脂肪性肝病诊治进展 上海第二医科大学附属仁济医院 上 海 市 消 化 疾 病 研 究 所 非酒精性脂肪性肝病(NAFLD) NAFLD是在饮酒量未达肝损伤剂量的个体中，主要以大泡性脂肪肝为特征的一组疾病； NAFLD越来越被认为是肝病相关的致残和致死的主要原因之一； NAFLD的患病可能性直接与体重成正比。 流行率 日本： 14％; 美国： NAFLD: 23％; NASH:lean 2.7％; obese 18.5%; 上海： 11％ 脂肪肝的命名 组织学命名 脂肪肝（分级） 脂肪性肝炎 分级：炎症坏死程度 分期：纤维化程度 临床相关情况 酒精 胰岛素抵抗 X综合征（肥胖、糖尿病、高甘油三酯血症/高血压） 药物 毒物 脂肪代谢紊乱 减肥 特发性 NAFLD作为X综合征的表现 NAFLD的分级（大泡性脂肪变） 0级：无 1级：达33% 2级：33%~66% 3级：?66% NAFLD的分级（炎症坏死活动度） 1级（轻度）：脂肪变达66%，偶有气球样变肝细胞（主要在3区），小叶内散在中性粒细胞（PMN）?淋巴细胞，汇管区炎症缺如或轻微； 2级（中度）：任何程度的脂肪变，3区明显气球样变，小叶内PMN，3区窦周纤维化可能存在，轻到中度汇管区和小叶内炎症； 3级（重度）：全小叶脂肪变性，广泛气球样变，小叶内炎症，PMN与气球样变性有关，轻到中度汇管区和小叶内炎症。 NAFLD的分期 1期：3区窦周/细胞周纤维化；局灶或广泛存在； 2期：3区窦周/细胞周纤维化，伴局灶或广泛门周纤维化； 3期：3区窦周/细胞周纤维化，汇管区纤维化伴局灶或广泛桥接样纤维化； 4期：肝硬化 影像学检查 方便、非创伤性的检查， 为首选的诊断步骤 弥漫性脂肪肝的B超声像图 非弥漫性脂肪肝的B超声像图 脂肪肝的CT表现 肝脏病理组织学检查 目的： 明确诊断 评估损伤程度 NAFLD的进展 NAFLD不同组织学类型的转归比较 纤维化的危险因素 老年 糖尿病 炎症程度增加 高血压 AST/ALT?1 铁 脂肪变性程度，游离脂肪酸升高 甘油三酯水平?1.7 mmol/L ALT ?2?正常值上限 治疗NAFLD的病因和相关因素 肥胖者（BMI?25 kg/m2） ： 减重：循序渐进，持之以恒，避免体重减轻过快。 减重10%（250-500g/w)。 饮食控制：低热量饮食，脂肪热能比?30% ； 适当的体育锻炼：每天步行30分钟。 肥胖者（BMI?35 kg/m2） :Gastric bypass? 成人根据BMI进行体重分类（WHO） 分类 BMI（体重/身高2） 相关疾病危险性 体重过低 18.5 低 正常范围 18.5~24.9 平均水平 (亚洲：18.5~22.9) 超重 ? 25（亚洲： ? 23) 肥胖前期 25~29.9 增加 I度肥胖 30~34.9(亚洲：25~29.9) 中度增加 II度肥胖 35~39.9(亚洲：?30） 严重增加 III度肥胖 ?40 极为严重增加 治疗NASH的病因和相关因素 糖尿病和高脂血症：饮食控制、降糖，但慎用祛脂药物（大多数祛脂药物会使血中脂质沉积于肝脏）； 停止应用有肝损的化学毒物和药物； 治疗潜在的疾病； 对已发展为肝硬化者积极控制和治疗其并发症，如食管胃底静脉曲张破裂出血、自发性腹膜炎、肝肾综合征和肝性脑病等； NAFLD的药物治疗 * * 马 雄 肝脏内脂质沉积含量超过肝湿重的5%或光镜下每单位面积含有脂肪滴的肝细胞超过30%时称为脂肪肝 肥胖 糖尿病 高血压 NAFLD NAFLD的发病机制 再生过程受损 星状细胞的促纤维化形成的细胞因子和生长因子 肝细胞适应性改变 纤维化形成 ATP内稳态下调，UCP-2增加，氧应激增加 线粒体功能失调 内毒素敏感性增加、吞噬活性下降，细胞因子谱改变，纤维生成增加 枯否细胞功能失调 TNF-?、IKK-?、NF-?B的活化 细胞因子上调 脂质过氧化增加，VLDL的产生下降 重要营养物质缺乏 PPAR-?的改变，CYP2E1/3A4的多态性 遗传学改变 CYP2E1增加 氧应激 二次打击 脂肪组织脂肪溶解增加，脂肪酸合成增加，脂肪酸的?氧化下降 脂肪变性 循环中胰岛素增加 一次打击 机制 概念 一次打击 脂肪变性 ? FFA 胰岛素抵抗 瘦素(leptin)抵抗 肥胖 高甘油三酯血症 VLDL功能下降 二次打击 脂肪性肝炎 氧应激/脂质过氧化 线粒体功能失调 枯否细胞功能失调 肝细胞适应性