显微镜下双极电凝辅助甲状旁腺原位保留临床探究.docVIP

显微镜下双极电凝辅助甲状旁腺原位保留临床探究 　　[摘要] 目的 探讨甲状腺全切手术中，显微镜辅助下使用双极电凝镊精细解剖并原位保留甲状旁腺的临床价值。方法 选择2014年6月～2016年6月我院甲状腺全切手术患者120例，随机分为对照组与观察组各60例，观察组采用显微镜辅助双极电凝镊精细解剖原位保护甲状旁腺，对照组采用超声刀实施手术。对比两组术后1 d的血清钙及PTH变化，统计两组3个月内低血钙及低PTH发生率，比较两组暂时性及永久性甲状旁腺功能减退的发生率。 结果 两组术后1 d血清钙（t=4.01、6.05，P0.05）。观察组术后3个月的低血钙发生率（χ2=6.261，P0.05）. The incidences of hypocalcemia （χ2=6.261， P 　　1 资料与方法 1.1一般资料 随机选择菏泽市立医院2014年6月～2016年6月外科收治的甲状腺全切手术患者120例。随机分为观察组与对照组各60例，观察组：男14例，女46例，平均年龄（46.35±8.56）岁，双侧甲状腺全切35例，双侧甲状腺全切并中央区淋巴结清扫25例。对照组：男12例，女48例，平均年龄（43.62±7.34）岁，双侧甲状腺全切32例，双侧甲状腺全切并中央区淋巴结清扫28例。两组性别、年龄、手术方式临床资料差异无统计学意义（P0.05） 1.2 入选及排除标准 入选标准：①术前B超、CT及穿刺检查证实为甲状腺恶性性病变；②影像学检查排除侧区淋巴结转移；③初次行甲状腺手术。排除标准：①伴有甲状旁腺功能异常；②肿瘤侵及气管、食管及周围组织；③合并严重感染，呼吸、循环系统疾病、肝肾功能不全等疾病不能耐受手术者 1.3方法 两组患者均采用全身麻醉，常规方法游离显露甲状腺，切断结扎甲状腺上血管前支，初步识别甲状腺上旁腺后，观察组患者推入显微镜，使用双极电凝镊游离，保护甲状旁腺血管蒂将其原位保留。处理甲状腺下极时采用精细化解剖，贴近甲状腺被膜结扎下血分支，保留下动脉主干，双极电凝镊游离下旁腺后带血管蒂牵至外侧，在内侧行淋巴结清扫。对照组继续采用超声刀操作，手术处理原则同观察组。手术中误切或血供无法保证的甲状旁腺，移植至胸锁乳突肌内 1.4观察指标 测定术后1 d血清钙及甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）。血清钙0.05）。术后3个月观察组、对照组血清钙与术前比较，差异无统计学意义（t=0.73、0.62，P0.05），术后3个月观察组与对照组之间血清钙比较，差异无统计学意义（t=0.79，P0.05） 注：与术前比较，*P0.05 2.2两组手术前后PTH变化比较 术后1 d观察组与对照组PTH值与术前比较，差异均有统计学意义（t=3.97、4.35，P0.05）。术后3个月观察组、对照组PTH值与术前比较无统计学差异（t=0.57、0.87，P均0.05），术后3个月观察组与对照组之间PTH值比较，差异无统计学意义（t=0.81，P0.05） 2.3 两组术后低血钙及低PTH发生率比较 观察组术后3个月内低血钙发生率为23.3%，对照组为45.00%，两组差异有统计学意义（P0.05）。这可能与两组手术者操作技巧熟练度及手术原则相似，两种方式的术后甲状旁腺损伤率均较低有关[7]。两组3个月后PTH及血清钙均可恢复，与术前比较无统计学差异（P0.05），但两组术后3个月内低PTH及低血钙发生率显微镜双极电凝组较超声刀组明显降低，差异有统计学意义。 　　甲状腺手术中喉返神经相对容易识别保护，特别是近年来喉返神经探测仪的使用。而甲状旁腺虽然有纳米碳负染等技术，但识别和保护主要仍依赖于手术医生的经验和技巧。目前普遍认为，甲状旁腺原位保留术后的甲状旁腺功能优于自体移植术[8，9]，术中精细化被膜间解剖甲状腺尤为重要。有研究发现，甲状腺上旁腺的血供来自甲状腺下动脉或上下动脉的吻合支，另有20%～45%的病例直接由甲状腺上动脉的后支供血[10]。甲状腺下旁腺的血供主要来自甲状腺下动脉或最下动脉，部分嵌入型可由甲状腺内穿支供血。由此可见，甲状腺下动脉对于上、下甲状旁腺的供血都尤为重要，传统手术方法为保护喉返神经而远离下极腺体结扎下动脉主干，术后一过性及永久性甲状旁腺功能减低几率均明显增加[11]。在处理甲状腺上极时，要注意分离出上动脉的前支，靠近甲状腺结扎，避免整束结扎伤及上动脉后支，影响上旁腺的血供。甲状腺上旁腺的位置相对比较固定，游离上极后将腺体向内下牵开，可于甲状软骨下角内侧查见。在显微镜放大下，使用双极电凝镊精细解剖，保留上动脉终末支及静脉属支，从甲状腺体上将其分离。甲状腺下旁腺的位置相对不固定，但双侧出现位置多对称，可借鉴对照寻找[12]