高血压糖尿病冠心病患者药历.docVIP

教学药历 首 页 学员 XXX 心血管内 科 58 床 建立日期： 201X 年 6 月 10 日 姓名 XXXXX 性别 男 出生日期 1939年 01月05日 住院号 095936 住院时间 201X 年 6 月10 日 出院时间 201X 年 6 月 23 日 籍贯 漳州 民族 汉 工作单位 无 家庭电话XXXXX 手机号………… 联系地址 …… 邮编 …… 身高(cm) 165 体重(kg) 55 体重指数(kg/m2) 20.202 血型 未测 血压mmHg 126/78 体表面积 ( m2 ) 1.630 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 有30余年吸烟史，平均2包/天，已戒烟20余年；无酒嗜好 主诉: 反复活动后胸部闷痛3年，加重5小时 现病史： 入院前3年始无明显诱因反复出现活动后胸闷、胸痛，位于心前区，呈压榨样痛，无向他处放射，持续时间约2-3分钟，伴大汗淋漓，伴气促，重体力活时出现，偶伴夜间阵发性呼吸困难，无心悸，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，无可粉红色泡沫痰，无伴双下肢水肿，休息或服用“速效救心丸”后症状可缓解，就诊我院行冠状动脉造影：冠状动脉粥样硬化性心脏病：左主干+三支血管严重病变。保守治疗好转后出院，出院后长期规则口服药物治疗，仍偶有反复胸闷痛发作。于入院前5小时再次出现心前区闷痛，性质同前，持续时间约半小时，并向后背部放射，伴有气促、大汗淋漓，无端坐呼吸、晕厥、咯血。遂急诊我院，查心电图检查提示：窦性心律、左室大伴ST段改变。肌钙蛋白I?0.08?ng/ml。予以营养心肌等治疗，症状较前稍有缓解。 既往病史及既往用药史 既往病史： 30余年前曾因“十二指肠球部溃疡出血”于“XXX医院”行“胃大部切除术”，术后恢复可，5年余前曾因“反复腹痛、呕吐30余年，再发1天。”于我院消化内科住院治疗，诊断：“1、腹痛、呕吐：胆汁返流性残胃炎、吻合口炎?2、胃大部切除术后3、高血压病3级（极高危组）4、糖尿病?5、银屑病?6、老年瓣膜退行性病变 7、胆囊结石”； 7年余前发现“高血压”，最高达210/110mmHg，平时自服“苯磺酸氨氯地平、缬沙坦”控制血压，血压控制可； 6年余前发现“糖尿病”，平时规律服用“二甲双胍、格列美脲、伏格列波糖”控制血糖，血糖控制尚可； 去年10月份发现痛风。 既往用药史： 高血压药：苯磺酸氨氯地平片(络活喜) 5mg qd、缬沙坦胶囊(代文) 80mg、 糖尿病：二甲双胍片 0.5g bid、格列美脲片(佳和洛) 1mg qd、伏格列波糖片(倍欣) 0.2mg tid 痛风：苯溴马隆片 50mg qd 个人史 出生并生长于原籍，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。有30余年吸烟史，平均2包/天，已戒烟20余年；无酒嗜好，否认有性病和冶游史。30岁结婚，育1子1女，配偶及子女均体健。 过敏史 无药物、食物过敏 家族史 父母已故（死因不详），否认家族中有遗传病、传染病及类似病史。 体格检查 T：36.6℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：126/78mmHg。 自主体位，呼吸平稳，未闻及异常气味。颈软，颈动脉无异常搏动，颈静脉未见怒张。胸廓对称，胸骨无压痛，双肺呼吸运动正常，触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊呈清音，听诊呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm，叩诊心界向左扩大。听诊心率76次/分，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导，余各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无异常周围血管征。腹部视诊外形正常，可见一长约15cm手术疤痕，愈合好，未见胃、肠型及异常蠕动波。双下肢轻度凹陷浮肿。其余检查未见明显异常。 辅助检查 201X-06-10我院心电图检查提示窦性心律，左室大伴ST段改变。查急诊肌红+肌钙I测定(201X0610):肌钙蛋白I 0.08 ng/ml，血浆D-2聚体(201X0610):D二聚体 285 ng/mL。急诊心肌酶未见明显异常。 入院诊断： 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性冠脉综合征；心衰1度；心功能Ⅱ级； 2、高血压病3级（极高危组）并高血压性心脏病； 3、糖尿病 4、老年瓣膜退行性病变? 5、胆囊结石 6、胃大部切除术后 ?7、银屑病。 出院诊断： 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性非ST段抬高型心肌梗死；左主干+三支血管严重病变；心律失常：阵发性快速型房颤；KillipⅡ级； 2、高血压病3级（极高危组）并高血压性心脏病； 3、糖尿病 ?4、前降支近中段心肌桥； 5、痛风； 6、老年瓣膜退行性病变；