低蛋白血症及其营养支持.ppt

感染、创伤与手术等应激状态下的代谢反应 分解代谢及其导致的蛋白和肌肉的丢失 (g/ d) 急性饥饿和分解状态下氮的丢失和体重的下降 低蛋白血症的不良后果 蛋白消耗会引起呼吸功能不全，并且 它本身也是手术后肺炎形成一个重要的危险因素 蛋白缺乏与下列因素有关： 皮肤，腹部伤口，肠吻合口的愈合减缓 成纤维细胞的反应，胶原合成以及伤口重塑的延迟 持续的高分解代谢的后果 持续高分解代谢的后果: ? 肌肉组织 ? 内脏蛋白 ? 器官功能 ? 免疫功能 营养支持的主要目标: 维持肌肉组织、防止蛋白分解 创伤后的分解代谢需要一种适当的能量平衡 2006年ESPEN肠内营养指南:早期开始肠内营养 ( 12 to 24h) 如何计算 ICU患者的营养配方 早期 EN ( 6 h) 与晚期EN(入ICU后24 h)的对比 ：早期 EN改善耐受性 优化的脂肪酸组份改善高分解代谢疾病的肠内营养耐受性 在代谢性应激中糖的代谢是受损的 高血糖的后果 高血糖的定义 这项前瞻性随机研究包括进入ICU而且需要机械通气的患者 (n = 1548) 加强治疗 (n=765): 血糖 110 mg/dl; 常规治疗 (n= 783): 如果胰岛素 215 mg/dl 根据需要进行营养支持 (EN, PN or combined = 严格控制血糖) 危重病人强化胰岛素治疗的结局 强化胰岛素疗法的益处  三组使用不同降糖方案患者的餐后血糖曲线  代谢控制的肠内营养 ? 防止短期的并发症 高血糖症与标准的肠内营养 - 与2007年ADA指南的比较 持续喂养与间断喂养的差别 个体化的肠内营养治疗 VAN DEN BERGHE et al, Crit Care Med 31: 359-366 (2003) Kaplan-Meier cumulative risk of in-hospital death among long-stay (% days in ICU) 方块 血糖 110 mg/dl 6.1 mmol/l 圆点 血糖 110 – 150 mg/dl 6.1 – 8.3 mmol/l 三角 血糖 150 mg/dl 8.3 mmol/l ↑ 0 50 100 150 200 250 入院天数 In hospital survival % 100 96 92 88 84 强化治疗 常规治疗 p = 0.01 5 % van den Berghe et al. NEJM 2001, 345(19):1359 强化胰岛素疗法将血糖控制在160mg/dL或160mg/dL 以下可降低外科ICU中危重患者的发病率和死亡率 结论 N EngL J Med 2001;345:1359-67 从 van den Berghe 研究中的体会 严密控制血糖复杂而且耗费劳力 不同组的病人血糖的理想目标是不同的 充分的血糖监测包含了充足的营养支持 (大多数的采用肠内营养) 如果营养支持中断或者停止，发生低血糖的风险很高 Elia et al. 465-470, 2008 Stürmer W. et al, Clinical Nutrition 1994, 13:221– 227 将降糖药的用量减到最小是有必要的 Consensus Roundtable on nutrition support of tube fed patients with diabetes (1998) 糖尿病患者的营养疗法是治疗的重要部分 营养疗法，身体锻炼，减轻体重是糖尿病治疗的基础 Gutowski, C. (1999) Adapted from American Diabetes Association: Standards of medical care for patients with diabetes mellitus (1998): Inflammation ? 避免: 高血糖 高胰岛素血症 高甘油三酯血症 (Schrezenmeir, 1998) 灌注 ? 血液粘滞度 ? 细胞聚集 ? 血液凝固性 ? 氧化应激 ? 白细胞功能 ? 白细胞趋化性 ? 内皮细胞