肝癌破裂患者的护理查房—培训课件.pptVIP

罗雪娇 肝癌破裂患者的护理查房 主要内容 病情汇报 护理评估 护理问题 护理措施 护理评价 讨 论 病情汇报 基本信息：万会明 男 58岁 高中学历 已婚 离退休人员 第三次入院。 诊断：肝癌破裂出血。 主诉：肝癌2次栓塞术后20天，腹痛1天。 个人史：小三阳。 婚育示：22岁结婚，配偶及子女体健。 家族史：父母不详，否认家族遗传病史及类似疾病史。 病情汇报 治疗经过： ① 2016年4月2日就诊于深圳市人民医院,CT结果肝右叶占位性病变。 ② 2016年04月11日急诊入我院，为肝癌破裂出血行TACE术 ③ 2016年5月31日行TACE术 病情汇报 现病史： 2016年6月20日，患者出现腹痛一天，考虑肝癌破裂出血，于急诊行TACE术。 术后给予输液止血，白蛋白，护肝、护胃、营养支持对症治疗 6月21日，遵医嘱输入去白细胞悬浮红细胞4u. 通知病重，给予长期心电监护，氧气吸入，禁食。 护理评估 生命体征：体格检查：T37.0℃ P：121次/分 R：22次/分BP：120/70mmHg NRS：3分 spo2:98% 6月21日行腹腔穿刺置管术，置入导管15cm，固定皮肤位置接床边引流袋，引流出鲜红色液体200ml。置管以后一直有疼痛，当天疼痛评分8分，第二天以后疼痛评分3分，从6月25日开始从穿刺点一直有渗液出来，经放腹水和换药不得缓解。 护理评估 一般情况评估:被动体位,平车推入病房，全身皮肤粘膜轻度黄染、苍白，腹部膨隆，腹硬，压痛明显，叩诊鼓音，双下肢指压后可出现明显的较深的组织凹陷，水肿++。 睡眠：晚上可以睡5到6个小时，白天睡3到4个小时。 饮食：流质饮食，每次100ML，一天吃3次。 大便：一天两道三次，量不多，呈现黄色。 护理评估 心理社会方面： 患者情绪稳定，对自身疾病部分认识，家人及亲朋关心病人。 护理评估 专科评估 NRS（疼痛）评分3分 ps（功能状态）评分3分 barthel（自理能力）评分35分 braden（压疮）评分18分 SAS（焦虑自评量表）42分 护理评估 护理诊断 出血 体液过多 疼痛 活动无耐力 有感染的危险 有皮肤受损的危险 护理诊断 一、出血：与肝癌破裂有关（6月20日到6月24日） 预期目标:术后止血 当天行tace术止血，给予心电监护，一级护理，禁食。 遵医嘱使用止血药物，输入去白细胞悬浮红细胞4u。 行腹腔穿刺置一腹腔引流管，观察出血情况。 交代患者在床上减少活动，翻身和移动动作尽量轻柔。 勿用力解大小便。 效果评价：患者术后止血了。（6月24日） 护理诊断 二、体液过多：与肝功能减退，大量腹水，水肿有关（6月20日到6月29日） 预期目标：减轻病人的腹胀，水肿症状，身体舒适感増加。 嘱咐病人卧床休息，减少病人肝脏负荷。 避免使腹内压突剧增：例如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便。 遵医嘱用药，改善肝功能，减轻水肿，行腹腔引流管放腹水。 保持口腔清洁，行口腔护理，指导病人避免用力刷牙。 病情监测：监测血电解质、生命体征。 效果评价：患者自诉腹胀减轻，水肿++转为+。(6月29日） 护理诊断 三、疼痛：与穿刺和腹胀有关（6月20日到6月22日） 预期目标：入院3天内NRS评分在 1~3分之间，患者舒适感增加。 使用NRS法，准确评估患者癌痛程度，以便准确给药。 遵医嘱及时予止痛治疗，予洛分待因缓释片2片口服，每天一次。 做好用药指导：按时按量口服给药 为病人创造安静舒适的环境，鼓励家属也关心 参与止痛计划，给予充分的家庭支持。 效果评价：患者3天内NRS评分8分降为3分。（6月22日） 护理诊断 四、活动无耐力：与缺氧，肝功能减退，大量腹水，疲乏有关（6月20日到6月29日） 预期目标：能进行有效的休息和活动，活动耐力逐步提高。 遵医嘱给予长期低流量氧气吸入。 给予半坐卧位，床头抬高30°。 遵医嘱放腹水，每天不多于1000ml。 指导患者在床上进行肢体活动。 评价效果：患者可自主的在床上进行活动（6月29日） 护理诊断 五、有感染的危险：与留置腹腔引流管有关。（6月21日到6月29日） 预期目标：在住院期间不发生感染 班班交接观察穿刺点，有无红肿热痛。 通知医生，有渗液立即换药。 遵医嘱使用抗生素 引流袋每天更换一次。 效果评价：住院期间未发生感染。（6月29日） 六、有皮肤受损的危险：与长期卧床，术后制动有关（6月20日到6月29日） 预期目标：患者在住院期间不发生皮肤受损 给予患者睡气垫床，每2小时翻身一次，动作缓慢轻柔。 做好皮肤交接班，每班认真交接皮肤，观察皮肤情况，并详细记录。 保持床单位衣服清洁、平整、协助