乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗策略.ppt

乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗策略 学习资料仅供参考 乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗策略 肝硬化患者为什么要抗病毒治疗 全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌。 慢性乙型肝炎（ CHB）患者每年有2.l％～6.0％进展为肝硬化，肝硬化失代偿的发生率约3％。 肝硬化患者为什么要抗病毒治疗 进展至肝硬化后HBV仍可持续存在，这些患者还处在进展至肝硬化失代偿和肝癌（HCC）的危险中。 只有进行抗病毒治疗，清除或持续抑制HBV，才能减少这些并发症的发生，提高乙型肝炎肝硬化患者的生存率和生活质量。 抗病毒的全程管理 CHB进展至肝硬化的主要因素 持续HBV复制活跃和肝脏炎症坏死。 由于HBV和宿主之间的持续作用，肝硬化早期，肝脏炎症发作频繁，肝硬化进展期，每年仍有10％～20％患者肝炎发作。 年龄大、男性、HBV复制活跃、病毒基因型和所处肝硬化的阶段都是HCC发生的相关危险因素。 抗病毒治疗将病毒长期抑制在低水平，可中断乙型肝炎、肝硬化、肝癌发展的“三步曲”。 对于HBV感染相关的肝硬化，无论是处于代偿期还是先代偿期，抗病毒治疗的关键是获得持续病毒抑制，减轻肝脏炎症坏死，但对处于肝硬化不同时期的患者，抗病毒治疗的目标不同。 由于目前抗HBV治疗的药物和方案尚不能彻底清除病毒，达到抗病毒治疗目标需要通过长期治疗来实现。 根据对患者的全面评估与沟通，从长期治疗角度出发，选择合理的治疗药物和方案。现有抗乙型肝炎病毒治疗的药物主要是是干扰素和核苦类似物，具体的方案应根据患者病情的不同进行个体化选择。 乙型肝炎肝硬化的自然病程： 尽管慢性乙型肝炎患者进入肝硬化期后，病毒复制和炎症坏死程度可有所减弱，但仍有三分之一到二分之一的患者存在HBV活跃复制。 持续HBV复制活跃和肝脏炎症坏死是CHB进展至肝硬化的主要因素。 肝硬化发生的高危因素包括病毒载量高、HBeAg持续阳性。ALT水平高或反复波动、嗜酒、合并HCV、HDV、HIV感染。 由于HBV和宿主之间的持续作用，肝硬化早期，肝脏炎症发作频繁，肝硬化进展期，每年仍有10％～20％患者肝炎发作。 HBeAg阳性患者肝炎发作的危险性比HBeAg阴性患者高2倍。肝硬化患者的肝炎发作大多呈自限性，一部分患者可获得HBeAg清除，但其中10％～15％患者可发生肝功能失代偿。HBeAg或HBV DNA血清阳性患者发生肝脏失代偿危险性较HBeAg和HBV DNA阴性患者高4倍。 R．E．V．E．A．L．－HBV研究结果提示， HBV DNA水平是肝细胞癌发生的独立预测因素。 抗病毒治疗将病毒长期抑制在低水平，可中断乙型肝炎、肝硬化、肝癌发展的“三步曲”。 另有研究结果显示，拉米夫定长期治疗可使肝硬化、肝功能先代偿及肝癌的发生率降低。 乙型肝炎肝硬化的治疗目标： 肝硬化前期的治疗目标是阻止疾病进展至肝硬化； 代偿期肝硬化，治疗目标为阻止肝脏失代偿和HCC发生，甚至逆转肝硬化； 失代偿期肝硬化，治疗目标主要是改善肝功能，延缓或减少肝移植的需求；抗病毒治疗只能延缓疾病进展，不能改变终末期肝硬化的最终结局； 需要肝移植者，是减少移植后乙型肝炎复发的危险性。 因此，对于HBV感染相关的肝硬化，无论是处于代偿期还是失代偿期，抗病毒治疗的关键是获得持续病毒抑制，减轻肝脏炎症坏死。 乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗的全程管理 目前，抗HBV治疗的药物和方案尚不能彻底清除病毒，达到抗病毒治疗目标需要通过长期治疗来实现。 但在临床实际应用过程中，每一种药物有其自身的特点，每一例患者有其自身的病情，选择何种药物和方案是根据众多的综合因素决定的。 因此，有必要根据对患者的全面评估与沟通，从长期治疗角度出发，选择合理的治疗药物和方案。 药物及方案的选择： 干扰素 a（IFN a）和聚乙二醇化干扰素 a。 干扰素兼抗病毒和免疫调节作用。 代偿期肝硬化患者IFN a治疗时不良反应与非肝硬化者相类似，干扰素治疗可使一定比例的CHB患者获得持续抑制病毒复制甚至病毒清除（HBSAg阴性）。因此，有学者认为若无禁忌证且排除肝炎急性发作，IFN a可作为HBV DNA阳性的肝硬化良好代偿期患者的药物选择。 但有学者认为代偿期患者干扰素治疗应十分慎重，如有必要，直从小剂量开始，根据患者耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。 聚乙二醇化干扰素a治疗CHB获得持续病毒应答率优于常规干扰素，未发现与肝脏失代偿相关，但长期有效性仍需长期随访研究来验证。 IFN a绝对禁用于HBV相关肝硬化先代偿期期患者：即使低剂量的IFN a也可导致一部分患者肝炎发作或严重细菌感染等一系列不良反应的发生。 药物及方案的选择： 一类是核苷类似物 才可以强有力地抑制HBV复制，从而获得病毒