有关病历书写规范的综述.pdfVIP

现代医院2008年3月第8卷第3期 医院 管理 篇 Modem Hospital Mar 2008 Vol 8 No 3 — — 麓 专管 装 0 — —— 一 ——… ～ 有关病历书写规范的综述 陈 敏 吴小林 林美玲 曾宝玉 A REVIEW 0N THE WRI1_rEN VVAY 0F MEDICAL REC0RDS CHEN n，WU Xiaolin，LIN Meiling，et al 【摘 要】 本文主要是针对三生(新毕业生、研究生、进修生)制定的一些病历书写规范，规范包括病历 及病历书写的定义和重要性、《医疗事故的预防与处置》中有关病历书写的规定、医疗机构病历管理规定、病 案书写的基本原则和要求。从而使三生能够尽快掌握病历书写的要求。 【关键词】病历书写 规范 1 病历书写的重要性 属同意并签字。 病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质 4 医疗机构病历管理规定 量、学术水平及管理水平；不但为医疗、科研提供极其宝贵的 第五条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂 基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及 改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 医疗纠纷时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据。 第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医 2 病历及病历书写的定义 疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅 该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就 2．1 病历 诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图 表、影象、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病 不得泄露患者隐私。 第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历 历。 编号制度。门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。 2．2 病历书写 第十条 在患者住院期间其住院病历由所在病区负责 是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护 集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验 理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳 、分析、整理形成 报告)、医学影象资料等检查结果后24小时内归入住院病 的医疗活动记录的行为。 历。住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼) 3 《医疗事故的预防与处置》中有关病历书写的规定 职人员负责集中、统一保存与管理。 第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定 第十一条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带 的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能 离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。 及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6 4,t~,-j内 第十二条 医疗机构应当受理患者本人或其代理人、死 椐实补写，并加以注明。 亡患者近亲属或其代理人、保险机构复印或者复制病历资料 第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资 的申请。 料。