依托咪酯在维持和无痛的应用.pptVIP

作用机制 增强GABA 对于GABAA受体的作用 依托咪酯　　　　　－ 异丙酚 巴比妥类药物 －苯二氮卓类药物 Γ-氨基丁酸 激活钾通道 氯胺酮 3.　抑制NMDA（谷氨酸盐）受体 氯胺酮，大剂量巴比妥类药物 依托咪酯 作用 镇静催眠 快速诱导 （约1 min) 作用时间短 (3-5 mins) 循环呼吸影响轻微 适应症 血流动力学不稳 呼吸功能受损 颅内压增高 依托咪酯对血压的影响 依托咪酯对心功能损害病人麻醉诱导时血流动力学的影响 依托咪酯对老年患者心脏功能的影响 依托咪酯对休克患者心功能的影响 福尔利对冠心病患者的麻醉诱导 依托咪酯用于老年患者麻醉诱导和维持 依托咪酯的呼吸影响 最小的通气功能抑制 窒息发生率低—— 有利于短时程麻醉 依托咪酯可安全用于神经外科手术 依托咪酯----概述 2005年9月，《米勒麻醉学》重新评价 ---依托咪酯可以用于全麻诱导、维持和短小操作，其心血管稳定性对于普通患者来说也意味着麻醉更安全 《默克药物手册》---对于全麻诱导和维持来说，依托咪酯是更加安全的静脉麻醉药物 依托咪酯----临床应用 我国已近千万例患者用依托咪酯进行麻醉诱导 在我国近5万例患者用依托咪酯进行麻醉维持 患者人群包括从2周大的儿童到近百岁的老人 手术类型包括肿瘤切除和体外循环心外手术 依托咪酯----临床应用 依托咪酯指导意见的制定与发表 08年全国麻醉年会，各省级年会上依托咪酯指导意见的推广 各地依托咪酯用于麻醉维持、无痛人流、无痛检查等各方面各层次的临床研究的开展 09年全国医学会麻醉年会依托咪酯卫星会，介绍依托咪酯在TCI中的成功运用 天津试验 依托咪酯配伍瑞芬太尼TIVA用于3h内的手术麻醉安全可行 BIS值维持在40-60之间，依托米酯的泵入速度为7.8±1.9ug/(kg·min) 与丙泊酚配伍瑞芬太尼TIVA相比：在麻醉诱导、维持，循环系统影响等方面没有显著差别；苏醒时间略短 苏醒过程中均未发生恶心呕吐及术后躁动 北京试验 研究方法： 前瞻性、多中心、随机、单盲试验 丙泊酚：Marsh Model 依托咪酯：Arden Model 诱导：效应室浓度0.5-1μg/ml 维持：效应室浓度0.3-0.8μg/ml 北京试验：结果 麻醉诱导 平稳、无肌颤、注射痛低 (2.4%vs.30%) 效应室浓度(μg/ml) 0.50±0.22 意识消失时BIS二组近似 66.2±14.6 vs. 65.3±13.1 北京试验：结果 麻醉维持 循环更稳定 用血管活性药明显少 (5.7% vs. 15.7%) 术中BIS和最高/最低收缩压无差异 用药量 依托咪酯 50mg/h；丙泊酚 400mg/h 依托咪酯组镇痛药用量大 0.20μg/kg/min vs. 0.15μg/kg/min 北京试验：结果 麻醉苏醒无差别 10min左右-无差异 苏醒时BIS无差异 术后并发症有差别 中重度恶心呕吐 5.7% vs. 0% 依托咪酯血药浓度过高？ 术后躁动 25.2% vs.4.96% 镇静过度导致术后苏醒延迟和躁动？ 北京试验：结论 TCI依托咪酯用于2-3h麻醉安全可行 与经典的TCI丙泊酚相比 在麻醉诱导、维持、苏醒等方面没有差别 循环方面相对更稳定 但恢复期恶心呕吐/躁动比率较高 依托咪酯意识消失效应室浓度0.50±0.22 μg/ml 有助指导TCI和持续泵注静脉麻醉有助指导镇痛药（瑞芬）用量和相互作用 依托咪酯临床应用中的热点问题 热点问题一：皮质醇抑制 福尔利用于麻醉的不足：抑制肾上腺皮质功能 全麻诱导：单次注射依托咪酯对肾上腺的抑制作用是短暂的，给药后5小时肾上腺皮质即可对应激刺激发生反应； 麻醉维持：婴幼儿、成人、急诊以及择期短时间手术，持续输注依托咪酯时间在3小时以内 重症患者使用依托咪酯应全面考虑，而不应仅考虑肾上腺皮质功能抑制的可能性，因当类固醇供应充足的时候，这并不是一个重要因素 热点问题二：肌震挛 肌震挛（myoclonus） 诱导期的问题 男性高于女性 70-80% 机制尚不明了 脊髓上水平被抑制，脊髓水平的一种释放现象 大脑皮质抑制，皮质下结构（椎体外系）脱抑制 竞争内源性多巴胺受体，产生竞争性抑制 热点问题三：苏醒期躁动 苏醒期躁动（Emergence delirium ） 不同于认知功能障碍 多数研究见于儿童 依托咪酯血药浓度过高、镇静过度导致？ 术后镇痛不足？ 热点问题：苏醒期躁动 1359 patients （45% were women