动脉导管未闭(PDA).ppt

动脉导管未闭（PDA） 解剖 动脉导管在胚胎发育上从左侧第6主动脉弓演变而成。胎儿期间肺脏不进行静脉血的氧和。出生后肺脏开始进行气体交换，静脉血的氧和亦开始在肺内进行，肺循环阻力逐渐降低，动脉导管逐渐丧失其血液通道作用，开始收缩，即功能性闭合，随后发生解剖学上的闭合 未闭的动脉导管位于肺总动脉分叉或左肺动脉与主动脉之间，在左锁骨下动脉起端的对侧连接肺动脉与主动脉。喉返神经在动脉导管主动脉端的高度，在动脉导管与主动脉之间，从浅面走向深部。在左锁骨下动脉起始端处，可有胸导管的分支横过主动脉，所以在分离导管或需要钳夹主动脉时应予以注意，以免发生意外损伤，引起喉返神经麻痹、出血和乳糜胸等并发症 分类 根据导管的形态可将未闭的动脉导管分为下列类型: 管型或呈圆柱型 导管的两端直径相等而呈管状，这种类型较为多见 漏斗型 导管的主动脉端较粗大、肺动脉端较狭窄 窗型 导管很短，以致肺动脉与主动脉几乎是互相吻合 动脉瘤型 导管呈动脉瘤样扩大，管壁亦有病理改变，多见于手术后复发病例 血流动力学改变 出生后动脉导管未关闭，血液从主动脉分流入肺动脉，结果使得： 左心排出的血液一部分分流至肺动脉，为了保证全身血液循环的需要，左心必须增加排血量 由于血液从主动脉分流入肺动脉，肺循环压力升高，右心为了克服升高的肺循环压力，必须增加工作量，久之亦出现右心负担过重和右心肥大 血液从主动脉分流至肺循环，初期引起肺血管反射性收缩，肺循环压力升高，即呈左向右分流。当肺动脉压力逐步升高，至其舒张压高于主动脉时，可出现双向分流，差异性紫绀。有肺动脉高压的病儿，在手术适应症，手术方法及疗效方面均有特殊性，需慎重处理 合并症 动脉导管未闭可与其他先天性心血管疾患并存，常见的有：主动脉缩窄、大动脉转位、肺动脉瓣狭窄、法洛氏四联症、三尖瓣闭锁、房或室间隔缺损等 指征 小儿确诊有未闭动脉导管，如无其他并发症，均应手术治疗 确诊为动脉导管未闭但合并有心力衰竭时，先行内科治疗，心力衰竭控制、循环系统恢复平衡后手术。合并有细菌性心内膜炎时，先行抗菌素治疗，最少在感染控制后一到两个月再手术 有充血性肺动脉高压临床上无紫绀，心导管检查尚有一定的左向右分流，注射血管舒张药物，肺动脉压降低20mmHg者，可以考虑手术治疗 禁忌症 未闭动脉导管合并其他先天性血管畸形，但未闭动脉导管对病儿的生存起到必要的代偿作用，除非能同时校正合并的先天性心血管畸形，否则不易阻断导管，例如肺动脉瓣狭窄、三尖瓣闭锁、法洛氏四联症等 重度肺动脉高压出现右向左分流，未闭的动脉导管在此时成为缓冲肺动脉高压的分流管，亦禁忌手术 两岁以下儿童，如果没有心力衰竭或肺充血等症状，可以暂时不手术 麻醉 对一般病例可采用常温气管内麻醉，如有肺动脉高压，动脉导管有感染、较短且粗，操作困难，可能发生出血而需要钳夹住动脉者，应用人工低温和控制性低血压麻醉。在手术分离及处理导管时，应降低血压，使动脉收缩压维持在80mmHg左右，一般降压时间只需15——20分钟 操作步骤 1.体位和切口 采用右侧卧位，左侧后外侧切口，经左第四肋间切开胸膜进入胸腔。这时体位和切口显露良好，特别有利于游离动脉导管上下端的主动脉，以利在发生意外出血时阻断主动脉，控制出血；不易损伤喉返神经。其缺点是损伤胸壁组织较多，切开和缝合时间较长 现在也常采用腋下小切口，对于管型、比较容易止血的未闭动脉导管多采用此切口 2.显露纵隔 分辨出迷走神经和膈神经，解剖纵隔胸膜注意勿损伤迷走神经 3.游离主动脉 仔细游离主动脉，从左锁骨下动脉至第四到第五肋间的一段，以便必要时钳夹住动脉，控制出血 4.游离导管 先从前面开始游离导管，用剪刀小心剥离纤维膜，再游离后壁，这是游离导管过程中最困难的部分。导管后壁游离完毕即可处理导管。导管处理有几种： 1）导管结扎术：导管游离后，用双七号和单十号慕丝线作单结扎。结扎不宜过紧，过紧容易切断、撕裂导管，引起出血 2）导管切断缝合术：缝合应采用无损伤缝针（4/0滑线、5/0滑线），一般先缝合主动脉端。缝合方法各有不同，有单层间断褥式缝合、连续褥式缝合、双层连续缝合等方法 5.缝合纵隔胸膜和引流胸腔 导管切断并缝合完毕，检查无出血，即可用1#慕丝线缝合纵隔胸膜，在第7或第8肋间腋后线置一胸腔引流管 6.逐层缝合胸壁切口 敷料器械班工作准备 PDA器械包、中单包、大单包、手术衣、高频电刀、手术薄膜、刀口敷贴、可吸收线、1#、4#、7#、10#慕丝线、导尿包、深静脉穿刺包 特殊器械准备 小密克斯脱钳、精细剪刀、精细镊子、精细持针器、肋骨撑开器、小吸引器头、片拉钩、侧壁钳、大纱布数块、涤纶垫片 洗手护士配合 常规消毒铺单，患儿两侧各铺一块中单，贴手术薄膜 确定