老年营养支持.pptVIP

危重患者的肠内营养 肠内营养的重新认识 肠内营养的原则 急性胃肠损伤 (acute gastrointestinal injury, AGI)严重程度分级及处理 病例 2014-1-20我院全腹CT平扫+增强示胆总管（胰腺下段）见软组织密度影，考虑胆管癌伴肝内外胆管扩张。 入院初步诊断：胆总管下段癌。 2014年03月11日 10时00分在全麻下行胰十二指肠联合切除术。 2014年3月18日始发热38.5-39℃，腹胀，上腹部及左上腹部可触及轻度压痛，未及反跳痛。 腹部B超提示肝脏周围积液，腹腔多发积液。腹腔穿刺抽出褐色腹水。 考虑胰肠吻合口瘘？腹腔感染？ 3月21日 19时47分在急诊全麻下行剖腹探查，腹腔引流术，术后因病情危重，转入我科。胰肠吻合口瘘 3-21—3-26患者一般情况可，3-27始出现高体温。 3-30 下午15时患者胃管减压出鲜红色血性液，量约400ml，呕血、便血、随后患者出现心率增快，血压下降 此后反复呕血、便血、引流管血性并寒战、 4-4介入治疗 2014-04-06患者再次在全麻下行剖腹探查术，胰肠，胆肠吻合口拆除重建术，肠粘连松解术。 术后出血停止 4-12体温大于38，最高体温达39.5℃，血象高 同时术后患者出现胃瘫， 未留置空场营养管 4-22始反复寒战 血培养：多重耐药的凝固酶阴性葡萄球菌、耐万古霉素屎肠球菌（VRE），多重耐药肺炎克雷伯氏菌、粘质沙雷氏菌，考虑反复肠源性细菌入血导致血流感染。 感染难以控制，该如何治疗？ 目前仅仅调整抗生素够吗？ 综合评估患者病情：术后胃瘫、胃肠功能障碍、腹腔感染，反复肠源性血流感染、 5-9 请南京军区总医院专家行胃镜引导下空肠营养管置入术。 术后开始启动肠内营养，给予从糖水逐渐过度至肠内营养能全力，并缓慢逐渐加量。 05-19停用所有抗感染药物后无发热症状。 肠道功能恢复，每日肠内营养可1000ml左右。 患者于2014-5-22转普通病房继续治疗。 一、肠道功能的重新认识 1980s以前 机体应激时，肠道处于“休眠状态” 1980s 烧伤病人出现肠源性感染 应 激 (烧伤、创伤、休克、感染) 胃肠道的功能 营养的消化吸收 分泌肠道激素，调整内脏代谢和血流 调控肠道菌群及其产物的吸收 构成肠黏膜屏障，抵御细菌入侵 化学屏障 消化液，消化酶 免疫屏障 GALT，IgA，Kuffer细胞 机械屏障 完整上皮，蠕动，粘液 生物屏障 肠道原籍菌 生物屏障（biological barrier） 组成： 厌氧菌、需氧菌、兼性厌氧菌，绝大多数是厌氧菌 化学屏障 组成： 胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等 2007 保护肠黏膜屏障功能是危重病人治疗措施之一，防治肠细菌易位所致的继发性感染、MODS 如何保护肠道粘膜？ 肠粘膜的营养70%来自于 肠道屏障受损 对于TPN期间肠道黏膜屏障损害的防治,目前认为有两个办法: 一是尽可能早地恢复肠道饮食,或由肠内营养 提供部分热量; 二是在TPN期间应用谷氨酰胺. 肠内营养的优点 肠内营养应用准则 Nutrition 13;1997(10):870-877 肠内营养途径选择 4、营养制剂的选择 病人能经口进食吗? 营养 营养不良 预防感染 治疗感染 1、肠内营养的时机 ?早期肠内营养是指发病后24-48小时内开始EN（C级） ?血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症 ?严重酸碱、电解质失衡得到纠正 段暂缓 成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009 ） 美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订 Crit Care Med 2009 ； 37 （5 ）：1757－1761 经鼻空肠置管喂养 2 经皮内镜下空肠造口术 （PEJ） 4 经皮内镜下胃造口 （PEG） 3 3 3 1 2、肠内营养途径选择 经鼻胃管途径 肠内营养途径 误吸危险 有 无 鼻空肠管或 鼻十二指肠管 鼻胃管 经皮内镜下空肠置管（PEJ） 经皮内镜下胃造口（PEG） 时间长于6周 3、早期肠内营养给多少 ---允许性低热卡喂养 ? ? ? ? 应激期目标热卡：20-25千卡/KG/DAY (C级) 应尽可能在住院的第l周内提供大于50％一60％的目标热卡值。(C级) 入住ICU时无营养不良的患者，如果7～10 d后单凭肠内营养不能完全 满足能量需求(100％的目标热卡值)，可考虑补充静脉营养(E级) 入住ICU时有营养不良的患者，如果无法给予肠内营养，则应尽早给予