给水装置工事申込书-河南町.DOCVIP

様式第号第５条関係） 給水装置工事申込書 申込日 平成　　年　　月　　日 種別 新設 ? 改造 ? 撤去 　　河　南　町　長　　様 　河南町水道事業給水条例第１０条第１項により、給水装置工事を下記のとおり申込みします。 　１．給水装置の使用にあたっては、河南町水道事業給水条例、規程及び裏面承諾事項等を遵守し異動が生じたときはすみやかに届出を行います。 給水場所 　河南町　大字　　　　　　　　　　　　　　番 　　　　　　　　　　　　　　　丁目　　　　番　　　　号 所有者 （申込者） 印　 連絡先 （　　　） 印　 連絡先 （　　　） 指定給水装置工事事業者 給水装置工事主任技術者 指定番号 免状番号 住所 名称 ℡　　　　　　　　　　　　　 住所 氏名 ℡　　　　　　　　　　　　　 上　下　水　道　課　処　理　欄 使用者番号 －　　　－ ????呼径 　　　　　　　　　　　 給水承認日 　年月日 竣　工　日 　年月日 納付項目 納付金額 請求年月日 納入年月日 確認 備　　考 加入金 手数料内訳 　 設計　　　　　　 手数料 計 ※付近見取図 □　 ????位置赤○、入口、道路記入のこと ※承諾事項 　緊急やむを得ない場合、給水制限、停止、断水及びその原因で水が濁り損害を生じても、河南町水道事業水道事業 給水管分岐同意書 　私は申請者に対し、私所有の給水管より分岐使用することを承諾します。 記 給水管所有者 　　住　所 　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　印 使用者番号（　　　　　　　　　　　　） 土地（使用）承諾書 　私は申請者に対し、私所有の下記の土地に給水管を埋設?使用することを承諾します。 記 使用土地住所 土地所有者 　　住　所 　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　印 家 様式第６号（第５条関係）裏面