房颤病人的麻醉一例ppt.ppt

房颤患者的麻醉 患者,男,66岁,因贲门癌入院,拟行开胸全胃切除术，有心衰史，长期服用地高辛0.125mg/d，心率６０bpm,心电图提示房颤，２度房室传导阻滞，st波改变，心超提示二尖瓣，三尖瓣轻度反流，其他检查无异常。 问题： 该患者术前访视注意事项？ 是否需要停用地高辛？ 术中如果心率过快，心衰，应如何处理，有哪些注意事项？ 1.术前访视要详细了解上次心衰的病因、治疗经过、目前心功能状况等，是否有高血压、冠心病、糖尿病等病史，目前心功能状况，如体力活动是否受限？ 2， 进一步完善检查：心电图提示房颤心脏彩超有没有提示心房有血栓？（如有，手术中有脱落造成致命栓塞的危险），射血分数EF多少？二度房室传导阻滞是哪型（如是二型备临时起搏器）？有没有拍胸片，心胸比例多少？ 长期服用地高辛有没有检查血钾？ 3，患者有心衰史、行开胸全胃切除术、房颤心律、二度传导阻滞，属高风险病人的麻醉，一定要做好术前准备，特别是心功能的改善。4，麻醉的诱导和维持以麻醉性镇痛为主+肌肉松弛剂（维库、卡肌宁）+咪唑（笑气或七氟醚吸入），力求血流动力学的稳定 。 5、术中控制室性心率，不能过快，可以用西地兰。液体要控制好，以免加重心脏负担6. 对麻醉来讲，房颤合并2度AB是安装临时起搏器的指征。 心房颤动是心房快而无序的搏动，与心室无关。现在认为它是由多重交错的波状折返型电活动产生。此种不稳定的电活动可使心房的颤动达350次／分以上。 心房颤动的原因及伴发因素：高血压、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、甲亢、心包炎、合并其它类型心律失常、其它可能与饮酒、紧张、电解质或代谢失衡、严重感染有关。 心房颤动的表现：心悸，感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快；体力疲乏或者劳累；眩晕，头晕眼花或者昏倒；胸部不适、疼痛、压迫或者不舒服；气短，在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难；虽然一些病人可能没有任何症状，但危害(血栓栓塞并发症)仍然存在。 心房颤动的危害： 1.血栓形成与栓塞：房颤时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落可随着血液至全身各处，导致脑栓塞（中风、偏瘫）、肢体动脉栓塞(严重者甚至需要截肢)等 2.心率快和节律不整齐可使病人感到心悸。 3.心房收缩功能丧失和长期心率增快可导致心力衰竭。 4.增加死亡率(是正常人的2倍)。 房颤病人的麻醉要注意控制心室率,一般小于90次/分,而且要告之病人家属有发生栓塞的可能性,以免发生问题后引起纠纷. 房颤属于比较常见的心律失常,根据病因可以分为两种:A无器质性心脏病:又称为特发性房颤,有诱因.B有器质性心脏病:冠心病,风心病甲亢心肌病.等 根据病程长短和治疗情况分为: A阵发性房颤:能够自行终止者B持续性房颤:不能自行终止者但经过治疗可以终止者.C永久性房颤:经治疗也不能终止的房颤. 我们要处理的三个问题:控制心室率,复律,房颤血栓栓塞并发症 快房颤治疗方案1房颤伴心衰——首选洋地黄（使用方法：急性心力衰竭并伴有急性肺水肿的患者，先静脉注射西地兰，成人首次剂量0.4～0.8mg，以后每3～4小时重复1次，每次量为0.2～0.4 mg，直到洋地黄化，总量1.0～1.6 mg。适应症：①各种心脏病引起的充血性心力衰竭；②快速性室上性心律失常：心房颤动、心房扑动、房性心动过速、阵发性房室交界区心动过速、反复性心动过速。） 2房颤伴甲亢——首选β受体阻滞剂（主要是选择性β1受体阻滞剂，如艾司洛尔、美托洛尔、比索洛尔等。禁忌症：过敏者，难治性心功能不全，未放置心脏起搏器的II度或III度房室传导阻滞，窦缓、心源性休克、严重慢阻肺等患者。） 3房颤伴慢阻肺——首选-CCB类（钙离子拮抗剂降压药， CCB最优秀的代表是苯磺酸氨氯地平，比较常用的如硝苯地平缓释/控释片等）。 慢房颤处理复律 3WEEK WARFRIN胺碘酮 200mg TID 1WEEK  200mg BID 1WEEK  200mg QD 1WEEK 快速型房颤我们应用以上药物控制心室率。 治疗心律失常的三个原则:1对血流动力学影响轻微的,如房早或者室早,不需要特殊处理只要去除诱因就行了.2对血流动力学影响比较大的,要处理,如室上速,快速房颤等.3 对血流动力学影响非常大,必须紧急处理,如室速,室扑,三度AVB. 房颤主要的危害是影响心脏的输出量。心房颤动时心房无有效收缩不能充盈心室。心室率变得不规则，依不同患者可出现心动过缓或心动过速，但心室率总是低于心房率。合并快速心室率的房颤患者，心脏的输出量可降低30％以上。 由于缺乏心房收缩，血液淤积于右房，易致血