慢性乙型肝炎治疗及进展.ppt

慢性乙型肝炎的治疗 原则 1.在综合治疗中抗病毒治疗是最重要的，是治本。 2.应进行个体化治疗:根据病人的具体情况（既往治疗情况，目前肝功情况，经济情况，目前用药效果，对药物的顾虑等）选择药物及疗程，不要受疗程的限制。 3.应理解：可治性，难治性，长期性。 可治性 治疗目标 一。低标准 1.转氨酶正常 2.e抗原阴转，e抗体阳转 3.HBV DNA转阴。半年以上。 二。高标准 1.转氨酶正常 2.表面抗原阴转，表面抗体阳转 3.HBV DNA转阴。不再复发。 可治性的根据 1。急性乙肝痊愈后可达到上述标准 2。黑猩猩感染乙肝后也可达到上述标准 （包括cccDNA的清除） 3。这种清除都是通过自身特异性免疫的出现 难治性的原因 1。HBV cccDNA 是复发的根源，只有清除了cccDNA ，才能彻底治愈 2。目前所有的抗病毒药物对cccDNA均无效。只能抑制病毒使其不复制，等待cccDNA耗竭和/或等待特异性免疫出现，但这均需要很长时间（几年，十几年，甚至更长） 长期性的原因 1。如何能彻底治愈 只有清除cccDNA 2.如何清除cccDNA 1）提高机体的特异性免疫 目前国内外都在研究，但都在试验阶段。目前只能作为辅助治疗。 2）彻底抑制病毒复制，等待cccDNA和/或受染肝细胞耗竭，据推算至少需要数年，有人认为14年。或等待机体特异性免疫 的恢复（个体差异很大） 长期治疗有没有坏处 1。很多疾病都需要长期（甚至终生）治疗。如糖尿病，高血压 等，为什么慢乙肝不可以。 2。有两个问题需要解决 1）会不会有严重不良反应 据了解一些核苷类似物是相当安全的。 2）病毒会不会变异而耐药 目前有一些新的核苷类似物出现，也基本解决了。 如何长期应用 核苷类似物： 长期连续应用，耐药再换药 干扰素 ：达到低标准后，逐渐减量，长期小量维持；或间歇3-6月（每月复查）后进行3-6月抗复发治疗，逐渐延长间歇期，缩短治疗期。（均需要探索） 一、CccDNA（共价闭合环状DNA，Covalently closed cicular DNA)是乙肝复制的唯一模板 松弛环状DNA（RcDNA) （细胞外） cccDNA（细胞核内） 1、长链是模板链、短链是编码链，RcDNA的短链不完整，无法做为编码链，故RcDNA不能做为模板来复制HBV，而必须cccDNA 2、清除cccDNA是彻底根治乙肝的关键 几个具体问题 抗病毒药物有哪几种，如何选用 免疫治疗的现状 慢性乙肝病毒携带者如何处理 母婴传播的预防 防癌问题 直接抗病毒治疗 干扰素治疗慢性乙肝共识 ● 适应证：ALT升高(≥2~≤10?ULN)、 HBV DNA 阳性和HBeAg(+)或(-) 的慢性乙型肝炎； ● 禁忌证：重型肝炎和失代偿期肝硬化 ● 不宜用于慢性HBV携带者 ● 剂量和疗程：5 MU tiw , 疗程：6个月或更长, HBeAg阴性的慢性乙型肝炎应延长疗程至少1年 抗病毒部分有效的病例，延长疗程能提高疗效。 应个体化治疗（剂量，疗程应因人而异）。 ● 完全应答者多数可获持久疗效 ● 干扰素应答者可降低肝硬化和肝细胞性肝癌的发生 ● 不良反应较多、较大 干扰素α的疗效 聚乙二醇干扰素PEGylated Interferons 干扰素α治疗慢性乙型肝炎的优点 1.有抗HBV及免疫调节作用2.完全应答者有持久应答3.治疗后一般无病毒变异 4.减少肝硬化和肝癌的发生 干扰素α治疗慢性乙型肝炎的缺点 1.抑制HBV的疗效较弱、较慢2.失代偿性肝病者禁用 3.不良反应较多，较重 4.须注射治疗，使用不方便 拉米夫定的优缺点 优点： 1、对HBV-DNA的作用迅速、高效 2、炎症迅速缓解 3、无毒副反应 缺点： 1、对HBV抑制而不能清除，故必须长期应用 2、长期应用会出现YMDD变异 拉米夫定的应用原则 1、无明显的禁忌症：大人、小儿、肝硬变、重症，只要有HBV复制者均可应用。孕妇尚待研究。 2、肝功正常者疗效也不好。 3、尽量不单独应用，与其他能促使eAg阴转的药物合用。 4、疗程尽可能的长一些。 5、器官移植、化疗、应用免疫抑制剂等可合用以减少HBV复制上升。 YMDD（酪氨酸、甲硫氨酸、天门冬氨酸、天门冬氨酸）变异 治疗6-9个月后开始出现YMDD区变异 治疗5年的病人中有70% 发生YMDD变异 YMDD变异株的出现常伴有HBV-DNA的复现和ALT水平的增高 必须与由于顺应性差及假药造成的病毒量反跳相区别 可能出现病情恶化 （特别是肝硬化患者） 拉米夫定治疗中出现YMDD变异者