理赔申请表（个团银电销等业务通用）.PDFVIP

理赔申请表（个/团/银/电销等业务通用） 保险合同号（多张保单请一并填写） 单证编码：90401 姓名: 性别 : 年龄 : 国籍 : 职业 : 证件类型: 证件有效期至： 年 月 日 证件号码: 申请人 电子邮箱: 移动电话（短信通知用）: 联系地址: 邮编: 申请人身份: □被保险人 □被保险人/受益人的监护人 □指定受益人 □法定继承人 □其他 被保险人与申请人是同一人时，此栏可以不填。 姓名: 性别 : 年龄 : 国籍 : 职业 : 被保险人 证件类型: 证件有效期至： 年 月 日 证件号码: 事故发生时间: 事故地点: 被保险人现状: 就诊时间: 就诊医院: 医院诊断: 保险 是否经公安、交通、劳动及卫生部门处理: □是 □否 处理部门: 事故 事故描述（疾病症状、事故经过、受伤部位、受伤程度）: 信息 初次发病时间: 初次就诊时间: 初次就诊医院: 被保险人是否在其他保险公司投保人身保险: □否 □是 承保公司名称（ ） 申请事项 □意外医疗 □住院医疗 □医疗津贴 □重大疾病 □身故给付 □残疾给付 □豁免保费 □其他 □领取现金 人民币500元 以下可委托他人代领，请填写背面授权委托书并在领款时出示受托人身份证明原件。 保险金 开户银行: 账户所有人: 支付方式 □银行转账 银行账号: 反保险欺诈提示 诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任: 【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人 故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。 【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证 明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。 【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。 申请人声明及授权 1. 兹声明本人之陈述、回答及提交的相关材料内容均真实可信，可作为保险公司理赔的依据。 2. 本人授权任何医院、诊所、医生、公安局、派出所、保险公司或相关机构及人士，凡知道或拥有任何有关事故者的健康情况、既往 病史、医嘱、诊疗情况、病历、意外