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交银康联人寿保险有限公司交银康联人寿保险有限公司 交银康联人寿保险有限公司交银康联人寿保险有限公司 个人告知书 （个险专用） 保险合同号码： 投保人姓名： 申请日期： 年 月 日 投保人投保人 健康告知事项健康告知事项 (以下问题如回答为(以下问题如回答为 “是“是””，，请在详述栏内详细说明请在详述栏内详细说明。如保险条款中涉及对投保人承担保险责任事项。如保险条款中涉及对投保人承担保险责任事项，投保人栏必须填写，投保人栏必须填写) ) 被保险人被保险人 投保人投保人 健康告知事项健康告知事项 ((以下问题如回答为以下问题如回答为 ““是是””，，请在详述栏内详细说明请在详述栏内详细说明。。如保险条款中涉及对投保人承担保险责任事项如保险条款中涉及对投保人承担保险责任事项，，投保人栏必须填写投保人栏必须填写) ) 被保险人被保险人 1.被保险人:身高: 厘米;体重: 公斤;如过去一年来体重增减超过 5公斤，请说明原因: 2.投保人:身高: 厘米;体重: 公斤;如过去一年来体重增减超过 5公斤，请说明原因: 3.您是否吸烟？若“是”，请回答下列问题 ☐是 ☐否 ☐是 ☐否 ⑴ 过去 12个月每日平均吸烟量 （支） ，已吸烟年期 ⑵ 您是否曾停止吸烟，若“是”，请说明戒烟日期 ，原因 4.您是否有饮酒的习惯？若“是”，请注明：种类 ，份量 两/次，频率（每星期） 次， ☐是 ☐否 ☐是 ☐否 已饮酒 年； 5.您是否有性病、酒精、药物滥用成瘾或服用毒品的习惯？若“是”，请注明详情 ☐是 ☐否 ☐是 ☐否 6.您在过去 5 年内是否接受包括：验血、心电图、X 光、CT、核磁共振、病理检查、超声波、内窥镜、血管造影、眼底检查、脑 ☐是 ☐否 ☐是 ☐否 电图、肌电图等检查及其他任何检验？ 7.您在过去 5年内是否曾接受或被建议接受任何检查、诊治、药物治疗、手术或住院治疗？ ☐是 ☐否 ☐是 ☐否 8.您在过去 5年内是否曾有下列症状或体征？ 反复头痛、血压异常、晕厥、各种抽搐发作、胸闷、胸痛、不能平卧、浮肿、吞咽困难、反复腹痛、吐血、大便带血、黄疸、 ☐是 ☐否 ☐是 ☐否 慢性咳嗽、痰中带血、持续发热、血尿、蛋白尿、多尿、肾绞痛、不明原因皮下出血点或皮肤淤斑、四肢麻木、肌肉萎缩或痉 挛、肿块；