创伤性凝血病李远华.pptVIP

创伤性凝血病与血制品输注 东莞市第八人民医院 （石龙博爱医院） I C U 李远华 创伤性凝血病的概念（postinjury coagulopathy) 长期以来，人们一直认为凝血病是在伤员入院接受大量液体复苏后才发生，并将其归因于凝血因子的丢失、消耗和稀释，以及由酸中毒和低体温导致的凝血因子功能障碍。 事实上，凝血病在创伤的极早期、接受大量液体治疗之前就可以发生，并且和预后密切相关。约25%创伤患者入院初已发生凝血病。ISS≥45的患者60%在一小时内发生。 定义： 由于大出血及组织损伤后激活凝血、纤溶、抗凝途径，在创伤早期出现的急性凝血功能紊乱。 创伤性凝血病的概念（postinjury coagulopathy） 创伤后的凝血病表现： 为凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（PTT）延长、 血小板（PLT）计数 和纤维蛋白原（Fbg）水平降低等。 创伤失血性休克与“致死性三联征” 创伤性凝血病---病理生理 组织损伤是基础 休 克 低体温 体温↓ 1℃ →凝血因子活性↓10% 血小板被扣留在脾脏血管，功能↓ 抑制凝血级联反应 纤溶异常 对血制品需求明显↑ 酸中毒 抑制各种凝血因子的活性 促进纤维蛋白原降解 pH从7.4 → 7.0 Ⅶa 活性可↓90％; Ⅶa／组织因子复合体活性↓55％; Xa／Va触发的凝血酶原激活率↓70％ 创伤性凝血病---诊断 创面广泛渗血 检测相关指标 ( PT18 s ；INR1.5 或APTT60 s) 血栓弹力图 Brohi K，Cohen Mj，Davenpoa RA．Acute coagulopathy of trauma： mechanism，identification and effect. Curt Opin Crit Care， 2007，13(6)： 680—685． 早期快速识别PC 24H内出血量大于或等于1个血容量 3H内出血量大于或等于0.5个血容量 入院24H内输血10U Larson监测 HR110bpm SBP110mmHg BE-6mmol/L HB110g/L 以上符合大于等于2项,54%需大量输血,敏感性69% 德国TASH评分 ABC(assessment of blood consumption score) 创伤性凝血病---预防与治疗 防治低体温 合理液体复苏 处理酸中毒 低血压复苏 积极补充凝血因子 损伤控制外科 适当补充钙剂 成分输血 FFP应用新理念 输注指征 输注时间 输注量 FFP输注指征 （1）当PT大于正常值1.5倍 或INR大于2.0 或aPTT大于正常值2倍 （2）输入超过人体一个血容量的血液 （大约 70ml/kg） 不能及时得到INR和aPTT数值 大量微血管出血 FFP输注 当用于手术出血或创伤性出血时，ＦＦＰ和冷沉淀的剂量必须在凝血检查（包括床旁检查）指导下调节使用； ＦＦＰ不适用于没有出血证据的弥漫性血管内凝血。没有证据表明预防性补充治疗可以预防弥漫性血管内凝血或减少对输血的需要。 FFP输注指征 对于大量出血的患者，推荐早期使用新鲜冰冻血浆。(1B) 推荐的起始剂量为10~15ml/kg。然后根据凝血功能和其他血液制品的输注量来决定进一步输注的剂量。(1C) 血小板 欧洲指南推荐输注血小板目标是≥50*109/L (1C)。 轻中度血小板减少对止血功能影响不大，当血小板低于50 X 109/L时，其功能使呈指数性下降[38~41]，从而导致出血风险和倾向明显增加。 尚无直接的资料明确创伤患者需要输注血小板的具体目标，仅有研究显示增加血小板输注有助于预防创伤凝血病，并降低病死率[42]。 冷沉淀 以下情况应考虑输冷沉淀： 存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度 小于80-100mg/dl 存在严重伤口渗血且已大量输血， 无法及时测定纤维蛋白原浓度 冷沉淀---主要组分及含量 VIII因子促凝活性 （ FVIII：C） ≥80Iu 瑞斯托霉素辅因子 （ vWF ） 60Iu （是F VIII在血浆中的载体） 纤维蛋白原 ( FI ) 200-300mg 纤维蛋白稳定因子 ( FXII ) 80Iu 纤