博爱医院职业健康体检申请资料.doc

广东省职业健康检查机构审批申请表 申 请 机 构 名 称 ： 肇庆高要金利博爱医院 主管部门名称 ： 高要区卫生和计划生育局 申请日期 ： 2016年8月5日 广东省卫生厅制 二○○三年十一月 广东省职业健康检查机构审批申请表 机构名称 肇庆高要金利博爱医院 地址 肇庆市高要区金利镇金龙大道（新喜悦酒家对面） 邮政编码 526020 传真 0758-8580656 E-mail 法定代表人 游吓水 职务 电话 联系人 郑建明 职务 院长 电话 申请类别 新申请（√ ） 延续（ ） 扩项（ ） 变更（ ） （请在相应的括号内打“√”） 申请项目 接触有害化学因素人员职业健康检查 （√ ） 粉尘作业人员职业健康检查 （√ ） 接触物理因素人员职业健康检查 （√ ） 接触生物因素人员职业健康检查 （ ） 放射工作人员职业健康检查 （ ） 原批准项目 变更申请 内容 所 附 资 料 清 单 1、 法人资格证明材料（复印件）； （ ） 2、 医疗机构执业许可证（复印件）； （ ） 3、 职业健康检查机构主要技术人员情况表；（ ） 4、 职业健康检查技术人员培训证； （ ） 5、 职业健康检查仪器、设备清单； （ ） 6、 职业健康检查质量管理体系文件； （ ） 7、 作业指导书目录 （ ） 8、 职业健康检查典型报告（个体与总结报告各2份）（ ） 9、 其他有关资料（详细列出） （ ） 广东省职业健康检查机构审批申请表 申请理由： 为了更好地开展职业健康检查工作，维护劳动者的健康与合法权益，根据我院开展职业健康检查工作的条件和技术力量，基本符合职业健康检查机构资质认证的条件，为此，特申请上级部门对我院进行职业健康检查机构资质认证。 申请机构法定代表人： 申请机构： （签章） （公章） 年 月 日 职业健康检查机构主要技术人员情况表 姓 名 性别 出生年月 职称/务 科室 从事 专业 工作 年限 刘军 男 1971.05 主治医师 外科 外科 22 容生龙 男 1952.09 主治医师 外科 外科 32 陈文志 男 1980.11 助理医师 外科 外科 9 谢洪新 男 1974.12 主治医师 外科 外科 18 仰早旭 男 1981.06 执业医师 外科 外科 11 何磊 男 1982.11 执业医师 中医科 中医 10 关杏 女 1993.05 护士 护理部 护理 3 林丽欣 女 1990.12 护士 护理部 护理 5 鄢冬梅 女 1955.11 护师 护理部 护理 30 刘诗颖 女 1995.01 护士 护理部 护理 1 蒙泽权 男 1981.07 检验士 检验科 检验 9 李玉卿 女 1987.03 药士 药房 药剂 5 职业健康检查仪器、设备清单 序号 仪器设备名称 型号 生产厂家 用途 数量 状态 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DR DR 肺功能仪 听力计 尿液分析仪 生化自动化分析仪 B超 心电图 结肠电子内窥镜 微波多功能治疗仪 Angell-DR-B1-L HY—450DR AS—507 MA51 URIT—500B GS200 NE—3C002451 CG—3A1304191 VME—1300 2W—100IF 深圳市安健科技有限公司 上海新黄浦医疗器械有限公司 日本美能医科字株式会社 德国麦科听力仪器公司 桂林优利特集团有限公司 深圳市锦瑞电子有限公司 迈瑞公司 深圳市埃顿实业有限公司 上海澳华光电内窥镜有限公司 天津市中亚医疗仪器科技开发有限公司 影像诊断 影像诊断 检查 检查 化验 化验 检查 检查 检查 治疗 1 1 1 1 1 1 2 2 1 3 正常 正常 正常 正常 正常 正常