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博爱医院职业健康体检申请资料
广东省职业健康检查机构审批申请表
申 请 机 构 名 称 : 肇庆高要金利博爱医院 主管部门名称 : 高要区卫生和计划生育局 申请日期 : 2016年8月5日
广东省卫生厅制
二○○三年十一月
广东省职业健康检查机构审批申请表
机构名称 肇庆高要金利博爱医院 地址 肇庆市高要区金利镇金龙大道(新喜悦酒家对面) 邮政编码 526020 传真 0758-8580656 E-mail 法定代表人 游吓水 职务 电话 联系人 郑建明 职务 院长 电话 申请类别 新申请(√ ) 延续( ) 扩项( ) 变更( )
(请在相应的括号内打“√”) 申请项目 接触有害化学因素人员职业健康检查 (√ )
粉尘作业人员职业健康检查 (√ )
接触物理因素人员职业健康检查 (√ )
接触生物因素人员职业健康检查 ( )
放射工作人员职业健康检查 ( ) 原批准项目 变更申请
内容 所
附
资
料
清
单 1、 法人资格证明材料(复印件); ( )
2、 医疗机构执业许可证(复印件); ( )
3、 职业健康检查机构主要技术人员情况表;( )
4、 职业健康检查技术人员培训证; ( )
5、 职业健康检查仪器、设备清单; ( )
6、 职业健康检查质量管理体系文件; ( )
7、 作业指导书目录 ( )
8、 职业健康检查典型报告(个体与总结报告各2份)( )
9、 其他有关资料(详细列出) ( ) 广东省职业健康检查机构审批申请表
申请理由:
为了更好地开展职业健康检查工作,维护劳动者的健康与合法权益,根据我院开展职业健康检查工作的条件和技术力量,基本符合职业健康检查机构资质认证的条件,为此,特申请上级部门对我院进行职业健康检查机构资质认证。
申请机构法定代表人: 申请机构:
(签章) (公章)
年 月 日
职业健康检查机构主要技术人员情况表
姓 名 性别 出生年月 职称/务 科室 从事
专业 工作
年限 刘军 男 1971.05 主治医师 外科 外科 22 容生龙 男 1952.09 主治医师 外科 外科 32 陈文志 男 1980.11 助理医师 外科 外科 9 谢洪新 男 1974.12 主治医师 外科 外科 18 仰早旭 男 1981.06 执业医师 外科 外科 11 何磊 男 1982.11 执业医师 中医科 中医 10 关杏 女 1993.05 护士 护理部 护理 3 林丽欣 女 1990.12 护士 护理部 护理 5 鄢冬梅 女 1955.11 护师 护理部 护理 30 刘诗颖 女 1995.01 护士 护理部 护理 1 蒙泽权 男 1981.07 检验士 检验科 检验 9 李玉卿 女 1987.03 药士 药房 药剂 5
职业健康检查仪器、设备清单
序号 仪器设备名称 型号 生产厂家 用途 数量 状态 1
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3
4
5
6
7
8
9
10 DR
DR
肺功能仪
听力计
尿液分析仪
生化自动化分析仪
B超
心电图
结肠电子内窥镜
微波多功能治疗仪
Angell-DR-B1-L
HY—450DR
AS—507
MA51
URIT—500B
GS200
NE—3C002451
CG—3A1304191
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