一、STEMI的诊断（一）临床评估1．病史采集（略）2．体.PDFVIP

一、STEMI的诊断 （一）临床评估 1．病史采集 （略） 2．体格检查 （略） （二）实验室检查 1．心电图 对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触 （FMC）后10 min 内记录12导联 心电图[下壁和 （或）正后壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9导联]。典型 的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高 （呈单向曲线）伴或不伴病理性 Q波、R波减低 （正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显）。超急期心电图可 表现为异常高大且两支不对称的T波。首次心电图不能明确诊断时，需在10～3 0 min后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗 死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测，以 发现恶性心律失常。 2．血清心肌损伤标志物 cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在STEMI症状发 生后2～4 h开始升高，10～24 h达到峰值，并可持续升高7～14 d。肌酸激酶 同工酶 （CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时其测值超过正常 上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移 （14 h 以 内）。CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死。肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊 断，但特异性较差。 3．影像学检查 超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层（Ⅰ，C）。 必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和 （或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。 二、溶栓治疗 1．总体考虑 溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间 明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓 效果优于入院后溶栓。对发病3 h 内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI 基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗 （Ⅱa，A）。 但目前我国大部分地区溶栓治疗多在医院内进行。决定是否溶栓治疗时，应综合 分析预期风险/效益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并 症、出血风险、禁忌证和预期PCI延误时间。左束支传导阻滞、大面积梗死 （前 壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓获益较大。 2．适应证 （1）发病12 h 以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓禁忌证（Ⅰ， A）； （2）发病 12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST 段抬高＞0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是 合理的 （Ⅱa，C）； （3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗 （Ⅲ，A）； （4）ST段压低的患者 （除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采 取溶栓治疗 （Ⅲ，B）； （5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（Ⅲ，C）。 3．禁忌证 绝对禁忌证包括： （1）既往脑出血史或不明原因的卒中； （2）已知脑血管结构异常； （3）颅内恶性肿瘤； （4）3个月内缺血性卒中 （不包括4.5 h 内急性缺血性卒中）； （5）可疑主动脉夹层； （6）活动性出血或出血素质 （不包括月经来潮）； （7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤； （8）2个月内颅内或脊柱内外科手术； （9）严重未控制的高血压[收缩压＞180 mmHg和 （或）舒张压＞110 mmHg，对 紧急治疗无反应]。 相对禁忌证包括： （1）年龄≥75岁； （2）3个月前有缺血性卒中； （3）创伤 （3周内）或持续＞10 min心肺复苏； （4）3周内接受过大手术； （5）4周内有内脏出血； （6）近期 （2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺； （7）妊娠； （8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变； （9）活动性消化性溃疡； （10）正在使用抗凝药物[国际标准化比值 （INR）水平越高，出血风险越大]。