小榄人民医院临床路径的制定与实施细则.docxVIP

小榄人民医院临床路径的制定与实施细则 1范围 ????本细则规定了医院临床路径工作的组织管理、临床路径文本的制定、临床路径实施过程以及临床路径的评价。本标准具体的临床路径制定与实施标准框架结构图参见附录A。 2术语与定义 ???下列术语和定义适用于本文件。 2.1临床路径 ????医师、护士及其他专业人员针对某些病种或手术，以循证医学为基础，已提高医疗质量、控制医疗风险和提高医疗资源利用效率为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以达到规范医疗服务行为、减少资源浪费，使患者获得适宜的医疗护理服务的目的。 2.2临床路径变异 ????患者在进入临床路径接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或诊疗计划的情况。 2.3循证医学 ????循证医学是一门遵循科学证据的医学，通过慎重、准确和明智地应用当前能获得的最好的循证依据，同时结合医师的个人专业技能和临床经验，考虑病人的病情需要，制定出病人的治疗措施。其核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”，从而制定出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。 2.4临床路径实施中患者退出 ????由于患者病情的变化或诊断的改变，需要对原来的诊断或诊疗计划进行调整时，退出原来的临床路径。 3临床路径制定与实施的指导思想 3.1标准化、规范化的原则 ????为了达到提高医疗服务质量，降低医疗风险，促进医院可持续发展的目标，对医疗护理行为以及管理制定一定的标准，强调医疗服务管理的规范化，决策的程序化，医疗服务的流程优化等原则。 3.2持续改进原则 ????持续质量改进是医疗质量管理的一个永恒目标，也是制定流程路径标准最主要的理念。通过计划、实施、检查和总结的循环过程不断修订和改进临床路径实施中的技术和管理环节，使临床路径逐步完善，最终达到科学、合理和实用的目标，临床路径文本的格式和具体内容需要不断的完善以增加多样性和可操作性。随着临床路径管理工作的不断深入以及医疗质量管理水平和医疗技术水平的不断提高，临床路径的标准也需要根据实际情况不断修订和完善。 3.3以数据分析为依据 ????开展临床路径应以数据分析为依据，包括病种的选择、文本的制定、过程的控制和结果的评价均需要以临床路径管理的相关数据为基础。通过临床路径文本记录、变异分析以及相关指标的统计对临床路径的实施效果进行评价，并不断改进实施方案。下一步将建立包括临床路径管理模块的医院信息系统，运用信息系统对病种数据进行统计分析，为临床路径管理提供决策依据。 3.4基于循证医学的理念 ????针对临床路径文本的制定或实施中需要循证分析的具体临床问题，全面高效地检索有关研究证据，严格评价检索证据的质量，根据时间检验、临床证据和病人需要做出合理的临床决策并对临床实践进行追踪和后期效果的评价。 4制定与实施的组织 4.1临床路径管理委员会 4.1.1临床路径管理委员会的组成 主任（院长）：何淑明 副主任（分管院长）：丁德良、杨新怀 成员：相关职能部门负责人：赵象文、李媛、简志刚、林俊、国泽延、曾惠芬、刘舜莉、袁素华、方立新、钟燕珊 临床和医技科室负责人：周聪、石胜利、宋志彬、濮先明、李锋、黎艳聪、许敏玲、池锐彬、石梅彬、邢世江、张风华、陈绍火、梁志宏、王晓华、王小平、邓志成、零达尚、杨增士、胡建军、王夫平、余艳萍、王永莉、刘东成、李卫东、全婵娟、邓明朝、蒋立辉、王立勋、舒啸、梁亮标、杨广智、周雁玲、谢许萍、黄雪珍、官荣光、吴又明 4.1.2临床路径管理委员会的职责 ????临床路径管理委员会的主要职责是制定临床路径的相关制度，协调处理临床路径的制定与实施中的重要问题，具体如下： 4.1.2.1 制定本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度； 4.1.2.2 协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题； 4.1.2.3 确定实施临床路径的病种； 4.1.2.4 审批临床路径文本； 4.1.2.5 组织临床路径相关的培训工作； 4.1.2.6 审核临床路径的评价结果与改进措施； 4.1.2.7 协调解决临床路径工作中出现的其他重要问题。 4.2临床路径指导评价小组 4.2.1临床路径指导评价小组的组成 组长：丁德良 成员：赵象文、李媛、简志刚、林俊、国泽延、刘舜莉、袁素华 4.2.2临床路径指导评价小组的职责 ????临床路径指导评价小组的主要职责是对流程路径的开发与实施进行指导与评价，具体包括： 4.2.2.1 对临床路径的开发、实施进行技术指导； 4.2.2.2 制定临床路径的评价指标和评价程序； 4.2.2.3 对临床路径的实施过程和效果进行监督、评价和分析； 4.2.2.4 根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。 4.3临床路径实施小组 4.3.1临床