执业助理医师病例分析.doc

　　病例分析1　　［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天　　患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38到40之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。　　体检：T38.5,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。　　化验：Hb130g/L,WBC11.7?109/L,分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常规(-)，便常规(-)　　［分析］　　一、诊断及诊断依据(8分)　　(一)诊断　　左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)　　(二)诊断依据　　1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰　　2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音　　3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高　　二、鉴别诊断(5分)　　其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等　　2.急性肺脓肿　　3.肺癌　　三、进一步检查(4分)　　1.X线胸片　　2.痰培养+药敏试验　　四、治疗原则(3分)　　1.抗感染：抗生素　　2.对症治疗　　病例分析2　　［病例摘要］男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。　　患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。　　查体：T37.2,P186次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围40cm，胸围39cm，前囱2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃(+)，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+),三凹征(+),胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征(-)，双巴氏征(-)　　化验：血常规：Hb91g/L,RBC：4.23×1012/L,WBC11.0×109/L,分叶65%，淋巴35%，plt135×109/L。尿粪常规正常　　［分析］　　一、诊断及诊断依据(8分)　　(一)诊断支气管肺炎：心力衰竭　　(二)诊断依据　　1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现　　2.查体：口周发绀，鼻扇征(+),三凹征(+)，两肺可闻及喘鸣音及湿罗音,有心衰体征：呼吸增快60次/分，心率明显增快(180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿　　3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高　　二、鉴别诊断(5分)　　1.病毒性肺炎　　2.葡萄球菌肺炎　　3.支原体肺炎　　三、进一步检查(4分)　　1.查病原体（细菌培养和血清抗体）　　2.血气分析、X线胸片　　3.肝肾功能、血电解质　　4.心电图、超声心动图　　四、治疗原则(3分)　　1.病原治疗：抗生素　　2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂　　3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉　　病例分析3　　［病例摘要］女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。　　患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。　　查体：T37.4,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。　　化验：血Hb110g/L,WBC4