疑难危重讨论记录表-副本.docVIP

华 亭 县 中 医 医 院 疑难危重病例讨论记录 姓 名 岳秋莲 性 别 女 年 龄 57 住 院号 3013000963 住院 天数 9 病 床号 41 入院时间:2013年4月10日 入院诊断:急性肠炎并脱水，黄疸原因待查，类风湿性关节炎 讨论目的:进一步明确诊断及下一步诊治方案 讨论时间:2013年4月15日 地点：内科医办室 参加人员：内科主治医师王宇琦、石天玙、吕毅、任杰，内科医师董靖，赵彦军 主持人: 石天玙 记录人：赵彦军 讨论记录： 石天玙：今天组织大家会诊41床病人，就其诊断及下一步治疗方案做一讨论，请大家发言。先请主管医师汇报病情变化情况。 赵彦军:患者因发热、腹泻3天于2013年4月10日入院。以往有类风湿关节炎病史多年，长期服用抗风湿药合饮用药酒治疗，现关节已畸形，生活可勉强处理。本次入院前在固原某一专科医院住院，服药罗氏罗芬、强的松等治疗。入院前3天洗澡感冒后出现发热，腹泻，进食锐减，乏力，尿少，体温最高达40℃，腹泻每日月4—5次，为黄色水样便，量不多。在安口镇卫生院住院，给以静滴氨苄青霉素、左氧氟沙星等治疗，病情无明显好转转入我院。入院后查体: T 37.5℃，神清，精神差，抬入病房，全身皮肤粘膜中度黄染，口唇干燥，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率74次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音3-5次/分。脊柱无畸形，双侧指间关节、掌指关节、腕关节、踝关节畸形，活动受限。入院诊断：急性肠炎并脱水，黄疸原因待查，类风湿性关节炎。给以抗炎、补液、降温、对症等治疗。后查血白细胞明显增高，有重度贫血，肝、肾功能受损，总胆红素、直接胆红素均升高，血白蛋白降低，血糖增高，乙肝三系统、抗-HAV，抗-HCV均阴性，考虑药物性肝炎。给以保肝、改善肝微循环等治疗，现黄疸基本消退，腹泻消失，但发热无好转查血常规明显异常：WBC1.23X109/L,RBC2.77X1012/L,HG72g/L,HCT23.3%, MCV84.1fL, MCH26.0pg,MCHC309g/L,PLT 9.00X109/L.口腔黏膜重度溃烂。故请大家会诊，讨论诊断是否准确，及下一步检查及治疗方案。 任杰：患者类风湿性关节炎诊断明确，属自身免疫性疾病，患者出现以上情况可能与自身免疫有关，可合并其它结缔组织病，如Still病，僵直性脊柱炎等。 石天玙：患者化验血常规三系减少，需考虑血液系统疾病，如再生障碍性贫血等，黄疸考虑与药物或长期饮用药酒有关，血小板极度减少，要注意继发血小板减少性危象；口腔黏膜溃烂，呈黄白色，需除外大面积坏死，病因考虑真菌感染。建议做骨穿，静脉应用免疫球蛋白。 吕毅：患者类风湿性关节炎诊断明确。肝功能损害与药物及长期饮用药酒有关。口腔考虑真菌感染。患者三系减少，建议做骨穿，进一步明确有无血液系统疾病。下胃管进行鼻饲以保证易营养摄入。静脉应用免疫球蛋白。 董靖：口腔疾病考虑真菌感染。另外，要考虑溶血的可能。 王宇琦：患者入院时查血常规白细胞增高，重度贫血，血小板正常，但后来2次查血常规三系均减少，白细胞、血小板尤其明显，故考虑有血液系统疾病，首先考虑再障，还要考虑MDS，低增生性白血病，严重感染还可引起急性造血功能停滞，亦应考虑。白细胞重度降低亦容易导致感染、且感染不易控制。确诊需做骨髓细胞学检查。发生血液系统疾病是否与原发病及长期应用抗风湿药、激素有关，尚不能确定。患者口腔表现考虑真菌感染，可能与长期应用激素有关，也与白细胞降低有关。已取了口腔黏膜做病检及细菌培养，病情口腔科在做相应处理。低蛋白血症也在补充人血白蛋白。抗生素应用比较矛盾，不用担心合并细菌感染，用量担心加重真菌感染。静脉应用抗真菌药担心引起肝脏损害，也是比较矛盾的。 患者血小板极度降低，一旦出血我院条件将无法处理。我的意见：1做骨穿明确诊断；2请口腔科协助做好口腔清洁，局部应用抗真菌药，必要时再考虑静脉应用抗真菌药；3加强对症、支持治疗；4建议患者转院治疗。 记录：赵彦军 记录日期：2013 年4 月15 日