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职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定表
填 报
单 位 姓 名 性别 出生
年月 职 务
（工种） 参加工作
时 间 伤病发生时 间 病休时间 （由单位填写）
伤病情况及医疗经过
盖章 年 月 日 意 见
主 管 部 门
年 月 日 附
带
资
料 1、各级历次鉴定表 份； 5、X 光 片 份；
2、基层伤亡事故报告 份； 6、化 验 单 份；
3、诊 断 书 份； 7、 份。
4、病 历 份；
（医师会诊时填写）
个人自述伤病史经过
年 月 日 （医师填写）
查 体 结 果
诊治医师（签名）：
年 月 日 诊 断
劳动鉴定技术小组组长医师（签名）： 指定医院盖章
年 月 日 委员会鉴定意见
县（市、区）劳动鉴定
年 月 日 鉴定意见
市劳动鉴定委员会 根据劳动部劳部发[1996]226号文件规定，按中华人民共和国劳动和社会保障部《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》（劳社部发[2002]8号）进行鉴定，评为 丧失劳动能力。
年 月 日
备注：本表一式三份
此表单From to: QS-4.4-12 保存期限：长期 FDH-4-HR-092 A0
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