三甲医院评审核心条款检查.ppt

核心条款的检查;达标要求;核心条款的分布;第一章 坚持医院公益性 4款;第二章 医院服务 5款;2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负 责制”，设立或指定专门部门统一接受处理患者和医务人 员投诉，及时处理并答复投诉人。 （★） 2.7.1.2 妥善处理医疗纠纷（★）;第三章 患者安全 4款;第四章 质量安全与持续改进 27款;4.6.8.3 评审要点及方法 资料准备 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和 控制体系。（★） 4.7.5.1 麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（★） 4.7.5.2 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★） 4.8.4.3 评审要点及方法 资料准备 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其 他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急 诊会诊（★） 4.9.1.1 重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医 学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（★） 4.9.1.2 重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设 与管理指南（试行）》的基本要求。（★）;4.15.5.1 抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对 抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施（★） 4.15.5.2 根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床 应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并 检查落实情况（★） 4.15.5.3 评审要点及方法 资料准备 落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药 物的有关规定。（★） 4.15.5.4 加强抗菌药物购用管理。（★) 4.15.6.1 评审要点及方法 资料准备 实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害 事件调查、处理程序（★） 4.15.6.2 有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执 行（★） ;4.19.4.3 评审要点及方法 资料准备 建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度（★） 4.19.5.1 有血液贮存质量监测与信息反馈的制度（★） 4.19.5.2 评审要点及方法 资料准备 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流 程。（★） 4.19.5.4 评审要点及方法 资料准备 有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录 （★） 4.20.3.2 评审要点及方法 资料准备 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸 道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮 肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施（★） ;4.20.5.1 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与 改进（★） 4.20.5.2 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★） 4.20.5.3 评审要点及方法 资料准备 有预防多重耐药感染措施培训。（★） 4.27.5.1 采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10 与手术操作分类ＩＣ Ｄ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★） 4.27.5.2 评审要点及方法 资料准备 建立出院病案信息的查询系统。（★） ;第五章 护理管理与质量持续改进 2款;第六章 医院管理 6款;6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降 低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★） 6.8.7.1 评审要点及方法 资料准备 消防安全管理。（★） 6.9.6.2 评审要点及方法 资料准备 用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状 态。（★） ;1.4.3.2;2.3.2.2;2.6.1.1;3.1.2.1;3.3.3.1;3.6.2.1;3.9.1.1;4.5.7.4;4.5.7.5;4.6.8.2;4.6.8.3;4.8.4.3;4.15.5.3;4.15.6.1;4.19.4.3;4.19.5.2;4.19.5.4;4.20.3.2;4.20.5.3;4.27.5.2;5.3.2.1;6.1.3.1;6.2.1.2;6.8.7.1;6.9.6.2;1.4.3.2 资料准备;2.3.2.2资料准备;2.6.1.1资料准备;3.1.2.1资料准备;3.3.3.1资料准备;3.6.2.1资料准备;3.9.1.1资料准备;4.5.7.4资料准备;4.5.7.5资料准备;4.6.8.2资料准备;4.6.8.3资料准备;4.8.4.3资料准备;4.15.5.3资料准备;4.15.6.1资料