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急性乳腺炎临床路径 一、急性乳腺炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性乳腺炎（ICD-10：O91第一诊断必须符合ICD-10：O91急性乳腺炎疾病编码适用对象：第一诊断为（ICD-10：O91）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房与术前评估初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 完成必要的相关科室会诊 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书签署自费用品协议书、输血同意书（必要时） 向患者及家属交待围手术期注意事项 手术 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 级护理 饮食患者既往基础用药 临时医嘱： 血尿常规、凝血功能、血型、 胸片、心电图 肺功能、超声心动（视情况而定） 长期医嘱： 患者既往基础用药 术前医嘱： 明日◎局麻◎全麻下行 术前小时禁食水 长期医嘱： 术后小时 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施设备 入院护理评估执行入院后检查 晨起静脉取血患禁水 药敏试验 术前更衣观察病情变化观察出血保持各种管路通畅饮食指导 指导术后 病情 变异 记录 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成常规病历书写 注意引流量和引流液性状 注意观察体温、血压等 根据需要复查血常规 上级医师查房 完成常规病历书写 根据引流情况决定是否拔除引流管 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 重 点 医 嘱 长期医嘱： 级护理 使用抗菌药物 临时医嘱： 长期医嘱： 级 普食 使用抗菌药物 临时医嘱： 换药 主要 护理 工作 观察观察出血 观察进食 观察 心理与生活护理 指导办理出院手续指导复查时间和注意事项 病情 变异 记录 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2.. 护士 签名 医师 签名 （ICD10E04. 902）ICD10：E04.9 二、结节性甲状腺肿临床路径表单 适用对象：第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD10: E04. 9） 上级医师查房、术前评估、确定手术方案 完成“术前小结”和上级医师查房记录 向患者及家属交待病情，签署“手术知情同意书” 术前准备 麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署“麻醉知情同意书” 签署“术中病理冰冻检查”及“输血知情同意书” 下达术前医嘱 实施手术 下达术后医嘱 完成手术记录和术后当天病程记录 向家属交待术中情况及注意事项 上级医师查房 完成上级医师查房记录 麻醉科医师术后随访 交班前医师查看术后患者情况并记录交班 重 点 医 嘱 长期医嘱： Ⅱ级护理 普食 临时医嘱： 血常规+血型、尿常规+镜检 血生化、血糖、肝肾功能、凝血功能、 感染性疾病筛查、甲状腺功能 声带检查、耳鼻喉科会诊 颈部X光片 手术医嘱： 在颈丛神经阻滞麻醉或全麻下行甲状腺（部分、次全、全）切除术 如用普鲁卡因麻醉，应予皮试 抗菌药物皮试 必要的术前用药 必要时术前备血 长期医嘱： 术后护理常规 Ⅰ级护理 术后6小时半流食 心电监护、吸氧、静脉补液 备气管切开包 主要 护理 工作 入院介绍、入院评估 健康宣教、心理护理 指导患者完成相关辅助检查 术前准备 定时巡视病房 观察病情变化 术后生活护理、饮食指导、心理护理、疼痛护理 定时巡视病房 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名  时间 住院第3-6天（术后第1日） 住院第4-7天（术后第2日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房：进行手术切口、并发症的评估，确定是否可以拔除切口引流管 完成日常病程记录和上级医师查房记录 医师查房 完成 重 点 医 嘱 长期医嘱： Ⅱ级护理 临时医嘱： 切口换药 长期医嘱： Ⅱ级护理 主 要 护 理 工 作 观察患者病情变化 健康宣教 观察患者病情变化 健康宣教 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班