酒泉市生殖健康计划生育优质服务群众需求调查表.docVIP

酒泉市生殖健康/计划生育优质服务群众需求调查表 ? 您好！为深入开展“生殖健康服务进家庭行动”，提高计划生育优质服务水平。我们希望了解您在这方面的一些想法、意见和建议。您所提供的信息，不仅与您自身的 利益密切相关，同时也是对计划生育工作的支持与贡献。对于调查中所涉及到的您个人的隐私，我们将负责保密。感谢您的参与和配合！ ? 第一部分：基本情况 ? 1、您的年龄： ○ 15-26岁　??○ 27-38岁 ??○ 39-49岁　? 2、您的性别：? ○? 男?? ○? 女 3、户口性质：○非农业户口? ○农业户口? ○流动人口 4、您的生育状况？??? ○已有一孩? ○已有二孩?? ○二孩以上? ○没有生育 5、您的受教育程度？ ??○小学及以下? ○初中?? ○高中或中专、技校?? ○大专及以上 6、您的婚姻状况？ ? ○初婚? ○再婚? ○离婚? ○丧偶? ○未婚 7、您的职业？??????? ○农业劳动? ○非农业体力劳动??? ○非农业脑力劳动 ○家务劳动? ○未从事任何劳动 ?? ???????? 第二部分：避孕节育情况 ?????????????????? 8、您目前采取哪些避孕措施？ ? ○放置宫内节育器?? ○皮下埋置?? ○结扎手术?? ○口服避孕药? ○长效避孕针??? ○避孕套?????? ○外用栓、膜 9、如果让你选择避孕措施，你会选择那些？ ? ○放置宫内节育器? ?○皮下埋置?? ○结扎手术?? ○口服避孕药? ○长效避孕针??? ○避孕套?????? ○外用栓、膜 10、您在实行计划生育过程中，享受了哪几项免费服务项目？（可多选） ○妇女病生殖健康体检?? ○输卵管结扎? ○输精管结扎? ○B超查环查孕? ○人工流产术? ○中期引产术? ○宫内节育器放、取术? ○孕检 ○药物流产术? ○皮下埋植放取术? ○长效避孕节育针?? 11、您认为一年应该查环查孕几次？ ○一年一次?? ○两年一次?? ○不用查 12、您希望通过什么途径获得避孕药具？ ○计生人员送药上门?? ○到计生服务站免费领取? ○到药具零售点购买? ○到自动售点购买? ○其他（注明） 13、您对自己目前采取的避孕措施的副作用或特点了解程度如何？ ? ○非常了解? ○比较了解? ○一般了解? ○不太了解? ○完全不了解 14、您现在采取的避孕措施是由谁决定的？ ? ○自己? ○配偶? ○夫妻共同选择? ○其他家庭成员? ○专业技术人员 ? ○计划生育管理人员? ○其他人员（注明） 第三部分：生殖健康/计划生育知识需求 ? 15、您希望获得哪些方面的计划生育生殖健康知识？ ○计划生育政策法规? ○青春期保健? ○新婚期保健? ○优生优育? ○心理健康 ? ○避孕节育? ○更年期保健? ○常见妇科病防治? ○男性生殖保健? ○其他（请注明） 16、宣传品对你在了解计划生育政策法规、生殖保健知识方面是否有帮助？ ?? ○有?? ○没有? ○无所谓 17、您希望通过以下哪些途径获得计划生育生殖健康知识或信息？ ?? ○宣传图画? ○报刊杂志? ○看电视/VCD? ○听讲座? ○电话咨询 ?? ○计生人员登门宣传? ○面对面咨询? ○网上查询? ○其他（请注明） 18、目前计划生育部门所提供的宣传教育内容能不能满足您的需要？ ?? ○能满足?? ○基本能满足??? ○不能满足 ? 第四部分：生殖健康/计划生育服务需求 ? 19、您希望在计划生育生殖健康方面获得哪些服务？ ?? ○政策法律咨询? ○生殖健康咨询? ○定期健康检查? ○孕情与避孕措施检查 ?? ○妇科病普查??? ○术后产后访视? ○性病、艾滋病防治 20、您希望到哪些服务机构获得计划生育生殖健康服务？ ?? ○乡级计生技术服务机构? ○乡级医院? ○县计生技术服务机构 ○县级医院?????? ○县级妇幼保健中心 21、您是否愿意参加单位/社区组织的生殖健康检查？ ?? ○愿意???? ○不愿意??? ○无所谓 22、你们单位/社区多长时间组织一次生殖健康检查？ ?? ○半年?? ○一年? ○不定期? ○不知道 23、您认为多长时间进行一次生殖健康检查较好？ ?? ○半年?? ○一年? ○不定期? ○无所谓 24、您认为本乡/镇/社区计生技术服务机构开展咨询服务的质量如何？ ?? ○开展得较好? ○开展了但质量不高? ○没开展? ○不了解这方面的情况 25、您认为本乡/镇/街道的计生技术服务机构在哪些方面需要改进？ ?? ○服务态度? ○业务水平? ○检查和治疗设施? ○收费合理性? ○卫生状况 26、您对人口计生部门及服务机构的生殖健康服务是否满意？ ?? ○很满意 ?? ○ 满意 ?? ○ 不满意 27、您觉得在酒泉市能享受到和本地男性同样的生殖健康服务吗？