3、临床诊断思维之重视辅助检查价值解决方案.ppt

临床诊断思维之重视辅助检查价值 辅助检查价值 1、一个错误的检查结果比没有结果可怕100倍，甚至是灾难性的。 案例：男性50岁，常规体检将食道肠上皮化生误判为食道癌，手术切除后病理未证实癌变。但出现食道瘘、胸膜炎、肺切除、食道狭窄，反复住院一年多，遗留终身残疾，不能平卧入睡，不能正常进食。 案例：34岁第一胎38周北京某大医院产前常规超声。 辅助检查价值 2、 任何先进的检查技术都有局限性，从来就没有100%。 一根木棍在不同的人手中可能有截然相反的功效（小孩、老太太、家庭主妇、武林高手）。 辅助检查价值 3、出错的原因： 1）检查前：标本、方式、环境、试剂等占了80%。 2）检查中和检查后各占10%左右。 3）技术原因（寒冬查血常规异常）。 案例1：40岁男性，健康体检时因照顾关系户多做了一个动态心电图，却发现频发室上性心动过速，建议射频消融治疗。到另一家医院再查，完全正常，原来是机器速度有问题。 案例2：43岁男性，领导干部，心电图T波改变，查心脏彩超，室间隔18mm，不对称肥厚，拟诊肥厚性心肌病。到北京某医院复查，正常。 辅助检查价值 4、减少错误的方法 1）临床医生主动与医技沟通讨论，养成有疑难疑问亲自带病人去检查共同会诊会有意外收获。 2）检查结果要与致病机制和原因结合才有价值。 案例：卡车司机撞车后一小时持续腹痛，双股骨干骨折，多部位挫伤，上腹部有明显瘀斑，CT报告未见腹腔积液及内脏损伤，外科观察，次日出现全身中毒症状，血压下降、休克，腹膜炎体征。急行剖腹探查术，腹腔内液体300mL，肠管坏死，肠系膜血管根部断裂，行肠切除、肠吻合术。 辅助检查价值 3）结果要与病人状况相结合，综合判断才有价值。 案例：女性35岁，频发室早、频发短阵室速，该心电图结果看似极其严重，但病人如此病史10年，多家大医院检查除此外未发现其他异常，正常工作生活劳动不受限制，也无晕厥等病史，诊断良性室速。 4）正常标准要与个体差异相结合，超声心腔大小、血压高低一定和身高体型有关（长颈鹿、姚明）。 辅助检查价值 5）特殊性与普遍性 案例：17岁女孩，每天寒战高热40度，伴有剧烈腹痛，大量腹水，腹水肿大量炎性细胞，血象高，初步诊断腹膜炎。抗感染一个月后无效，会诊查狼疮指标阴性，但查体发现球结膜有严重充血，指端有出血性皮疹，尿里有红细胞蛋白管型，全身血管炎表现突出，中毒症状不重，按腹型红斑狼疮激素治疗一个月，腹水全消，病情缓解，再查狼疮指标阳性。 辅助检查价值 5、三大常规 1）血常规：看似平常简单，但信息量很大，能反映多种疾病及疾病变化。 案例1：76岁女性，近一年间断肢体麻木，下肢无力，近两月活动障碍，近一个月精神异常、表情淡漠。多次头颅CT、核磁未发现异常，其他诊断线索不明确，血常规发现大细胞正色素性贫血。按此线索查B12叶酸缺乏，诊断脊髓后索联合变性。 案例2：32岁男性间断寒战发热大汗一个月，诊断不明，治疗无效。查血涂片诊为恶性疟，追问病史，一个月前从几内亚援建回国。 辅助检查价值 2）尿常规：不仅见于泌尿系结合肿瘤肾病，还可发现全身性代谢性疾病。 a.不能忽视标本留取方法和时间。 b.不能忽视镜检。 c.尿蛋白定性阳性不能忽视24小时定量检测。 案例：女性47岁，多病体弱20余年，一直诊断为类风湿，长期中西药治疗，各地医院诊治，病名多达20余种，疗效不佳。近一年卧床，近两个月不修边幅，懒散呆滞，精神异常。尿常规多次镜检正常，但pH值偏高，在7~8之间，就此线索查血气诊为肾小管性酸中毒。 辅助检查价值 3）大便常规：大便中查到结核杆菌、阿米巴原虫、某些寄生虫卵，对于诊断有确诊意义。 辅助检查价值 6、检验数值的特殊判定 1）真值问题： 2）危急值问题：（见下表） 3）决定值问题： ① TNI、TNT ②BNP ③PCT ④转氨酶 ⑤D-二聚体 临床常见危急值 临床常见危急值 临床常见危急值 辅助检查价值 7、阴性预测值的意义 1） D-二聚体：在低危人群（Wills评分4分）可排除肺栓塞的诊断，阳性意义不大。 2）BNP：小于90时，喘憋呼吸困难，不大可能是心衰，在鉴别心源性和支气管原性哮喘有较高的价值。 3）TNT或TNI：胸痛病人测定三个时间点均为阴性时可排除急性心梗。任何原因的TNI、TNT升高都有预后不良意义。 辅助检查价值 4）CRP阴性可除外急性炎症，因在急性炎症早期CRP就可升高，但阳性多无特异性。 5）PCT阴性时细菌感染性炎症，特别是严重脓毒症的可能性很小。 6）50岁以下女性，冠脉CTA完全正常，可基本除外冠心病，男性例外。 7）