长庚利益冲突申报 - cgmhorgtw.docVIP

長庚醫療財團法人人體試驗倫理委員會 研究團隊財務利益與非財務關係申報表 申報對象 「研究團隊」指計畫主持人、共同主持人及協同主持人，以及其他負責臨床研究執行之人員，包括其配偶和未成年子女。 填表方式： 若無顯著財務利益，請於無任何需申報之財務利益欄簽名 若有財務利益，請於欄說明及簽名。 申報類型： □新研究計畫申請 □持續審查 □新財務利益(原申報之財務利益已改變而達財務利益/非財務關係定義，或變更主持人、協同主持人及其他研究人員等) 計畫名稱： IRB編號： 計畫編號： □主持人? □共同主持人 □協同主持人 ?□其他負責臨床研究執行之人員 主持人/共同主持人/協同主持人/其他負責臨床研究執行之人員姓名： (每張表格請填寫一人) 手機： 辦公室電話： 信箱： 傳真： 7. 經費來源：□產業界、□國科會、□衛生署、□其它：___________。(例：基金會) 無任何需申報之財務利益 聲明： (1) 本人、本人配偶與未成年子女，目前無任何依政策必須申報之「財務利益」「」 (2) 若上述任何人取得需要申報之新的「財務利益」「」，本人將申報。 單位：____________________________________職稱：___________________________ 簽名：____________________________________日期： 年 月 日 若您本人、配偶與未成年子女與試驗委託廠商有財務利益與非財務關係的時候，請依下列敘述說明： 財務利益 研究結果可能影響報酬金額的財務上安排。例如若研究成果有利時，補償額度較高，或以廠商的股利或與產品銷售有連帶關係的權利金補償研究團隊成員。 如果有，請列舉數量、金額及目的 如果有，請列舉數量、金額及目的 專利，商標，版權，或。 如果有，請列舉數量、金額及目的 如果有，請列舉數量、金額及目的 1.擔任顧問職務利益納入研究人員的直屬部屬、助理或學生做為研究的對象。 如果有，請列舉 本人聲明，本表格所提供的資訊是真實、準確和完整的。此外，如果我的財務利益，或我的配偶及未成年子女，在試驗期間在一年內有變更，我會在30天內通知人體試驗倫理委員會。 正楷姓名 簽名 日期 頁 1 / 3